Приложение 10. Форма N 8

Приложение N 10
к Административному регламенту

Форма N 8

        Приложение к заявлению о переоформлении лицензии, в случае
       ____________________________________________________________
       (указывается случай, в соответствии с пунктами 5 - 10 статьи
         

Приложение N 10
к Административному регламенту

Форма N 8

        Приложение к заявлению о переоформлении лицензии, в случае
       ____________________________________________________________
       (указывается случай, в соответствии с пунктами 5 - 10 статьи
         

Приложение N 10
к Административному регламенту

Форма N 8

        Приложение к заявлению о переоформлении лицензии, в случае
       ____________________________________________________________
       (указывается случай, в соответствии с пунктами 5 - 10 статьи
         

Приложение N 10
к Административному регламенту

Форма N 8

        Приложение к заявлению о переоформлении лицензии, в случае
       ____________________________________________________________
       (указывается случай, в соответствии с пунктами 5 - 10 статьи
         18 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов
                              деятельности")

N п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Новые сведения о лицензиате (или правопреемнике)
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2
Сокращенное наименование
3
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
4
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием назначения использования помещений)
1. Адрес: ________________________
          Назначение использования
_______________________________________
2.
3.
4.
1. Адрес: ________________________
          Назначение использования
_________________________________________
Основание изменения:
_________________________________________
2.
3.
5
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6
Перечень работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности
7
ОГРН
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
Выдан ____________________________
       (орган, выдавший документ)
Выдан ____________________________
       (орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _______________ N ______
Бланк: серия _______________ N _____
9
ИНН/КПП
10
Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)
11
Данные о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ____________________________
       (орган, выдавший документ)
Выдан ____________________________
       (орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _______________ N ______
Бланк: серия _______________ N _____
12
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре
Выдан ____________________________________________________
                   (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________________________________________________
Бланк: серия _____________________ N ___________________________________
13
Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)
Выдан ____________________________________________________
                   (орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________________________________________________
Бланк: серия _____________________ N ___________________________________
14
Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)
Оформлено "__" _______________________ ____ г.
Утверждено _________________________________
Номер решения ______________________________
15
Контактный телефон
16
Адрес электронной почты

Должность руководителя ______________/_________________/
                           подпись           ФИО

М.П. (при наличии)