Приложение 1. Типовая форма договора по предоставлению устройства регистрации эмиссии субъектам обращения лекарственных средств (нерезидентам) путем предоставления удаленного доступа к нему на безвозмездной основе
Приложение 1. к типовой форме договора по предоставлению устройства регистрации эмиссии субъектам обращения лекарственных средств (нерезидентам) путем предоставления удаленного доступа к нему на безвозмездной основе, утвержденной приказом Минпромторга России от 4 февраля 2020 г. N 339
Приложение N 1
к типовой форме договора
по предоставлению устройства
регистрации эмиссии субъектам
обращения лекарственных средств
(нерезидентам) путем предоставления
удаленного доступа к нему
на безвозмездной основе, утвержденной
приказом Минпромторга России
от 4 февраля 2020 г. N 339 
Заявка Участника о предоставлении права пользования
Оборудованием путем предоставления удаленного доступа
к нему по Договору с обществом с ограниченной
ответственностью "Оператор-ЦРПТ"
______________________________________________________________________,
(полное наименование иностранной организации)
от имени которого действует ___________________________________________
(полное наименование представителя юридического лица/фамилия, имя,
отчество (при наличии) представителя физического лица/должность (при
наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
иностранной организации)
на основании _________________________________________________________,
(правоустанавливающий документ или доверенность
(их реквизиты)
просит на условиях Договора по предоставлению устройства регистрации
эмиссии путем предоставления удаленного доступа, заключенного с обществом с
ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", предоставить Участнику право
пользования следующим Оборудованием путем предоставления удаленного доступа
к нему:
|
N
|
Наименование:
|
|
1
|
Оборудование:
|
|
Устройство регистрации эмиссии
|
Реквизиты Участника:
|
Полное наименование иностранной организации
|
|
|
В лице (полное наименование представителя - юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя - физического лица/должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя иностранной организации)
|
|
|
Адрес в стране регистрации (инкорпорации):
|
|
|
Регистрационный номер в стране регистрации (инкорпорации):
|
|
|
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации):
|
|
|
ИНН:
|
|
|
ОГРН:
|
|
|
КПП:
|
|
|
Доверенность (номер, дата)
|
|
|
УЧАСТНИК
|
||||
|
/
|
/
|
|||
|
М.П. (при наличии)
|
||||