Приложение 1. Типовая форма договора по предоставлению устройства регистрации эмиссии субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе

                                  Заявка
            Участника о предоставлении Оборудования по Договору
             по предоставлению устройства регистрации эмиссии
        с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"

    _______________________________________________________________________
       (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
       (при наличии) индивидуального предпринимателя/для иностранных
          организаций, действующих в лице своих представительств
          на территории Российской Федерации: полное наименование
       иностранной организации и ее представительства на территории
        Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии)
                  руководителя (главы) представительства)
от имени которого действует ______________________________________________,
             (должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии)
на основании _____________________________________________________________,
        (для юридических лиц: правоустанавливающий документ (устав)
     или доверенность (их реквизиты)/для представителей индивидуальных
  предпринимателей: доверенность (реквизиты)/для иностранных организаций,
          действующих в лице своих представительств на территории
              Российской Федерации: доверенность (реквизиты)

просит  на  условиях  Договора  по  предоставлению  устройства  регистрации
эмиссии,   заключенного   с   обществом   с  ограниченной  ответственностью
"Оператор-ЦРПТ", предоставить Участнику следующее Оборудование:

Адрес эксплуатации Оборудования: _________________________________________.
ИНН/КПП/ОГРН: ____________________________________________________________.
ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей): ____________________________.
Регистрационный   номер   иностранной   организации  в  стране  регистрации
(инкорпорации)/номер записи об аккредитации представительства на территории
Российской Федерации (для иностранных организаций):
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: ______________________________________________________.
Адрес электронной почты: _________________________________________________.

    Заявка  заполняется  Участником  на  каждый  адрес  места осуществления
лицензируемого вида деятельности в соответствии с лицензией Участника.

                                                    УЧАСТНИК

                                           ______________/__________/
                                           М.П. (при наличии)
                                           "__" __________ 20__ г.