Приложение 1. Типовая форма договора по предоставлению устройства регистрации эмиссии субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе
Приложение 1.
Приложение N 1
к типовой форме договора
по предоставлению устройства
регистрации эмиссии субъектам
обращения лекарственных средств,
утвержденной приказом
Минпромторга России
от 5 сентября 2019 г. N 3326 
Заявка
Участника о предоставлении Оборудования по Договору
по предоставлению устройства регистрации эмиссии
с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"
_______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя/для иностранных
организаций, действующих в лице своих представительств
на территории Российской Федерации: полное наименование
иностранной организации и ее представительства на территории
Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя (главы) представительства)
от имени которого действует ______________________________________________,
(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии)
на основании _____________________________________________________________,
(для юридических лиц: правоустанавливающий документ (устав)
или доверенность (их реквизиты)/для представителей индивидуальных
предпринимателей: доверенность (реквизиты)/для иностранных организаций,
действующих в лице своих представительств на территории
Российской Федерации: доверенность (реквизиты)
просит на условиях Договора по предоставлению устройства регистрации
эмиссии, заключенного с обществом с ограниченной ответственностью
"Оператор-ЦРПТ", предоставить Участнику следующее Оборудование:
|
N
|
Наименование:
|
|
1
|
Оборудование:
|
|
Устройство регистрации эмиссии
|
Адрес эксплуатации Оборудования: _________________________________________.
ИНН/КПП/ОГРН: ____________________________________________________________.
ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей): ____________________________.
Регистрационный номер иностранной организации в стране регистрации
(инкорпорации)/номер записи об аккредитации представительства на территории
Российской Федерации (для иностранных организаций):
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: ______________________________________________________.
Адрес электронной почты: _________________________________________________.
Заявка заполняется Участником на каждый адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности в соответствии с лицензией Участника.
УЧАСТНИК
______________/__________/
М.П. (при наличии)
"__" __________ 20__ г.