Приложение 18. Форма N 8
Приложение N 18
к Административному регламенту 
Форма N 8
Приложение к заявлению о переоформлении лицензии,
в случае ____________________________________________
(указывается случай, в соответствии с пунктами 5 - 10
Приложение N 18
к Административному регламенту
Форма N 8
Приложение к заявлению о переоформлении лицензии,
в случае ____________________________________________
(указывается случай, в соответствии с пунктами 5 - 10
Приложение N 18
к Административному регламенту
Форма N 8
Приложение к заявлению о переоформлении лицензии,
в случае ____________________________________________
(указывается случай, в соответствии с пунктами 5 - 10
Приложение N 18
к Административному регламенту
Форма N 8
Приложение к заявлению о переоформлении лицензии,
в случае ____________________________________________
(указывается случай, в соответствии с пунктами 5 - 10
статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
N п\п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Новые сведения о лицензиате (или правопреемнике)
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2
Сокращенное наименование
3
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
4
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием назначения использования помещений)
1. Адрес: ___________________
1. Адрес: ___________________
Назначение использования
_________________________
Назначение использования
_________________________
2.
3.
4.
Основание изменения:
___________________________
2.
3.
5
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6
Перечень работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности
7
ОГРН
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
Выдан _____________________
Выдан _____________________
(орган выдавший документ)
(орган выдавший документ)
Дата выдачи _______________
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _____ N ________
Бланк: серия _____ N ________
9
ИНН/КПП
10
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
11
Данные о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан _____________________
Выдан _____________________
(орган выдавший документ)
(орган выдавший документ)
Дата выдачи _______________
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _____ N ________
Бланк: серия _____ N ________
12
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре
Выдан _________________________________________________
(орган выдавший документ)
Дата выдачи ____________________________________________
Бланк: серия _______________ N ___________________________
13
Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)
Выдан _________________________________________________
(орган выдавший документ)
Дата выдачи ____________________________________________
Бланк: серия _______________ N ___________________________
14
Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)
Оформлено "__" ___________________ ____ г.
Утверждено _____________________________
Номер решения __________________________
15
Контактный телефон
16
Адрес электронной почты
Должность руководителя _________/___________________/
подпись Ф.И.О.
М.П.
(при наличии)
