Приложение 1.
Приложение N 1
к Административному регламенту 
Бланк организации
Исх. от ___________ 20__ г. Министерство промышленности и
N _________________ торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и ФИО руководителя)
просит предоставить лицензию на ___________________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи 12
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2
Федерального закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
Местонахождение юридического лица: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием
работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности по заявленным адресам):
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
ОГРН _______________, _____________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в Единый государственный
реестр юридических лиц, с указанием адреса места
нахождения органа, осуществляющего
государственную регистрацию)
ИНН _______________, ______________________________________________________
(данные документа о постановке соискателя лицензии
на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении
лицензии (отметить нужное):
|
документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
|
|
|
документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа;
|
|
|
документ, подтверждающий наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе.
|
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., контактные телефоны)
Должность руководителя
юридического лица _________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии)
