Приложение 5.
Приложение N 5
к приказу Минпромторга России
от 13 июля 2015 г. N 1935 
ТИПОВАЯ ФОРМА
согласия на обработку персональных данных
субъектов персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ая) по адресу _________________________________________,
___________________________________________________________________________
паспорт серии _________ N __________, выдан ______________________________,
(дата)
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным
должностным лицам Министерства промышленности и торговли Российской
Федерации, зарегистрированного по адресу: г. Москва, Китайгородский проезд,
д. 7, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных
данных:
фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;
прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина их изменения (в
случае изменения);
сведения о гражданстве (в том числе предыдущее гражданство, иные
гражданства);
образование (когда и какие образовательные, научные и иные организации
закончил, номера документов об образовании, направление подготовки или
специальность по документу об образовании, квалификация);
сведения об ученой степени, ученом звании;
владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;
выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая работу по
совместительству, предпринимательскую и иную деятельность), военная служба;
классный чин федеральной государственной гражданской службы Российской
Федерации и (или) государственной гражданской службы субъекта Российской
Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и
(или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и
когда присвоены);
информация о наличии или отсутствии судимости;
допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы,
учебы (форма, номер и дата);
государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и
когда);
степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких
родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены),
в том числе бывших;
места рождения, места работы, должности, адреса организаций и адреса
регистрации по месту жительства (месту пребывания), адреса фактического
проживания близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а
также мужа (жены), в том числе бывших;
близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж
(жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое
государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за
границей);
пребывание за границей (когда, где, с какой целью);
отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для
граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную
службу);
адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес
фактического проживания;
номер контактного телефона или сведения о других способах связи;
вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи,
наименование органа, выдавшего его;
реквизиты паспорта, гражданина Российской Федерации, удостоверяющего
личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской
Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);
номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;
идентификационный номер налогоплательщика;
реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского
страхования;
наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на
федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации или ее
прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;
результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также
обязательного психиатрического освидетельствования;
сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера, а также о доходах, расходах, об имуществе и
обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и
несовершеннолетних детей;
личная фотография.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях
обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской
Федерации в сфере трудовых и непосредственно связанных с ними отношений для
реализации полномочий, возложенных на Министерство промышленности и
торговли Российской Федерации действующим законодательством.
Я ознакомлен(а) с тем, что:
согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания
настоящего согласия в течение всего срока трудовых и непосредственно
связанных с ними отношений;
согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на
основании письменного заявления в произвольной форме;
в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Министерство
промышленности и торговли Российской Федерации вправе продолжить
обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных
в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 и части 2 и части 2 и части 2 статьи 11
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";
после прекращения трудовых и непосредственно связанных с ними отношений
персональные данные будут храниться в Министерстве промышленности и
торговли Российской Федерации в течение предусмотренного законодательством
Российской Федерации и иными нормативными правовыми актами Российской
Федерации срока хранения документов;
персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут
обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных
законодательством Российской Федерации на Министерство промышленности и
торговли Российской Федерации функций, полномочий и обязанностей.
Дата начала обработки персональных данных: ________________________________
(число, месяц, год)
________________________________
(подпись)
