Приложение 4. Приказ Минпромторга РФ от 18.02.2011 N 189 (ред. от 13.09.2011) "Об утверждении формы Соглашения о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету Самарской области на проведение инженерно-геологических и инженерно-экологических изысканий, а также на разработку проектно-сметной документации рекультивации территории бывшего открытого акционерного общества "Средне-Волжский завод химикатов" (г. Чапаевск)" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 29.03.2011 N 20331)

                                   Отчет
             об исполнении расходных обязательств, источником
             финансового обеспечения которых является субсидия
                        за ___ квартал/год 20__ г.

┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────┬───────────────────────────────┬──────────┐
│ Объем бюджетных ассигнований  │ Профинансировано (млн. руб.)  │Фактически освоено (млн. руб.) │ Описание │
│          (млн. руб.)          │                               │                               │результата│
│                               │                               │                               │    на    │
│                               │                               │                               │ отчетный │
│                               │                               │                               │  период  │
├────────┬──────────────────────┼────────┬──────────────────────┼────────┬──────────────────────┼──────────┤
│всего на│     в том числе:     │всего на│     в том числе:     │всего на│     в том числе:     │          │
│квартал/├────────────┬─────────┤квартал/├────────────┬─────────┤квартал/├────────────┬─────────┼──────────┤
│  год   │  за счет   │ за счет │  год   │  за счет   │ за счет │  год   │  за счет   │ за счет │          │
│        │федерального│ бюджета │        │федерального│ бюджета │        │федерального│ бюджета │          │
│        │  бюджета   │Самарской│        │  бюджета   │Самарской│        │  бюджета   │Самарской│          │
│        │            │ области │        │            │ области │        │            │ области │          │
├────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│        │            │         │        │            │         │        │            │         │          │
└────────┴────────────┴─────────┴────────┴────────────┴─────────┴────────┴────────────┴─────────┴──────────┘

    Руководитель уполномоченного органа
    Самарской области                             подпись            Ф.И.О.