Приложение 1.
Приложение 1
к Порядку аттестации лиц,
осуществляющих профессиональную
деятельность, связанную с
оперативно-диспетчерским управлением
в электроэнергетике
(рекомендуемый образец) 
Титульный лист
(лицевая сторона)
В ______________________________________
(наименование аттестационной комиссии)
СПРАВКА-ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
со сведениями об аттестуемом лице
1. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2. _______________________________________________________________
(дата рождения)
3. _______________________________________________________________
(сведения о документах, удостоверяющих личность аттестуемого)
4. Сведения о предыдущем трудовом стаже
┌───┬──────────────┬──────────────────┬────────────┬─────────────┐ │ N │ Полное │ Должность │ Период │ Причина │ │п/п│ наименование │ │ работы │ (основание) │ │ │ организации │ │ │ увольнения │ ├───┼──────────────┼──────────────────┼────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┼──────────────────┼────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┼──────────────────┼────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┼──────────────────┼────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────────┴──────────────────┴────────────┴─────────────┘
5. Стаж работы в диспетчерском центре
┌───┬──────────────┬──────────────────┬──────────────────────────┐ │ N │ Должность │ Дата и номер │ Примечания <*> │ │п/п│ │ приказа о приеме │ │ │ │ │ на работу │ │ ├───┼──────────────┼──────────────────┼──────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┼──────────────────┼──────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┼──────────────────┼──────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────┼──────────────────┼──────────────────────────┤ │ │ │ │ │ └───┴──────────────┴──────────────────┴──────────────────────────┘
6. Сведения об образовании
__________________________________________________________________
7. Сведения об обучении (переобучении) для работы в диспетчерском
центре на должности диспетчера
__________________________________________________________________
Оборотная сторона
8. Сведения о планируемой работе, связанной с выполнением
функций диспетчера:
8.1. Наименование должности, в которой планируется
осуществлять допуск к выполнению функций диспетчера
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8.2. Дополнительные сведения <*>
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Сведения о прохождении предаттестационной подготовки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Наименование диспетчерского ┌────────────────────────┐
центра, в котором планируется │ │
допуск к выполнению функций │ │
диспетчера └────────────────────────┘
11. Дата заполнения: "__" _____________ 200_ г.
М.П. Руководитель диспетчерского центра ___________ _____________
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О.)
Согласен _______________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О. аттестуемого лица)
"__" _________ 200_ г.
--------------------------------
<*> Указываются особенности труда работника в диспетчерском центре: работа по совместительству; срок трудового договора; если трудовой договор является срочным, то указывается обстоятельство (причина), послужившее основанием для его заключения; сведения о совмещении профессий (должностей) и т.п.
