Приложение 4. Приказ Минприроды России от 29.09.2009 N 315 (ред. от 31.05.2016) "Об утверждении Административного регламента Федерального агентства по недропользованию по исполнению государственных функций по осуществлению выдачи, оформления и регистрации лицензий на пользование недрами, внесения изменений и дополнений в лицензии на пользование участками недр, а также переоформления лицензий и принятия, в том числе по представлению Федеральной службы по надзору в сфере природопользования и иных уполномоченных органов, решений о досрочном прекращении, приостановлении и ограничении права пользования участками недр" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.12.2009 N 15837)

                                Герб России

___________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего лицензию)

                                 ЛИЦЕНЗИЯ
                          на пользование недрами

      ┌─┬─┬─┐               ┌─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┐
      │ │ │ │               │ │ │ │ │ │                   │ │ │
      └─┴─┴─┘               └─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┘
       серия                   номер                  вид лицензии

Выдана ____________________________________________________________________
             (субъект предпринимательской деятельности, получивший
___________________________________________________________________________
                             данную лицензию)
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
           (Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской
___________________________________________________________________________
                               деятельности)
с целевым назначением и видами работ ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участок недр расположен ___________________________________________________
                             (наименование населенного пункта, района,
___________________________________________________________________________
                        области, края, республики)
Описание    границ    участка    недр,   координаты  угловых  точек,  копии
топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении ________________________
                                                      (номер приложения)
Участок недр имеет статус _________________________________________________
                                 (геологического или горного отвода)
Дата окончания действия лицензии __________________________________________
                                             (число, месяц, год)

Место штампа
государственной регистрации

Неотъемлемыми  составными  частями  настоящей  лицензии  являются следующие
документы (приложения):
1. Условия пользования недрами на ___ л.;
2.  Копия  решения,   являющегося   основанием   предоставления   лицензии,
принятого  в  соответствии  со  статьей 10.1 Закона Российской Федерации "О
недрах", на ___ л.;
3. Схема расположения участка недр на ___ л.;
4.  Копия свидетельства о  государственной  регистрации  юридического  лица
на ___ л.;
5. Копия свидетельства о постановке пользователя  недр  на  налоговый  учет
на ___ л.;
6.   Документ   на  ___   л.,   содержащий   сведения   об   участке  недр,
отражающие:
    местоположение участка недр в административно-территориальном отношении
с  указанием границ особо охраняемых природных территорий, а также участков
ограниченного  и  запрещенного  землепользования  с  отражением их на схеме
расположения участка недр;
    геологическую   характеристику   участка   недр   с  указанием  наличия
месторождений (залежей) полезных ископаемых и запасов (ресурсов) по ним;
    обзор работ, проведенных ранее на участке недр, наличие на участке недр
горных  выработок, скважин и иных объектов, которые могут быть использованы
при работе на этом участке;
    сведения  о  добытых полезных ископаемых за период пользования участком
недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);
    наличие других пользователей недр в границах данного участка недр;
7.  Перечисление  предыдущих  пользователей  данным   участком  недр  (если
ранее  участок  недр находился в пользовании) с указанием оснований, сроков
предоставления  (перехода  права)  участка недр в пользование и прекращения
действия  лицензии  на  пользование  этим  участком  недр  (указывается при
переоформлении лицензии) на ___ л.;
8.  Краткая  справка о пользователе  недр,  содержащая  юридический   адрес
пользователя недр, банковские реквизиты, контактные телефоны, на ___ л.;
9. Иные приложения ________________________________________________________
                          (название документов, количество страниц)

Уполномоченное должностное лицо
органа, выдавшего лицензию
_________________________________
    (должность, Ф.И.О. лица,
     подписавшего лицензию)

Подпись _________________________
Дата ____________________________

М.П.