Приложение 5. Образец
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
по исполнению государственной функции
по осуществлению государственного
контроля за деятельностью в области
охраны атмосферного воздуха 
Образец
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
________________________________________________________
(наименование территориального органа)
ПРОТОКОЛ N
об административном правонарушении в отношении юридического
лица (индивидуального предпринимателя)
"__" _______________ 200_ г. _____________________________
(дата составления протокола) (место составления протокола)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
составившего протокол)
___________________________________________________________________________
составил настоящий протокол о том, ________________________________________
(место, время и событие
___________________________________________________________________________
административного правонарушения, статьи (пункты) нарушенных
___________________________________________________________________________
нормативных актов, каждое нарушение излагается по пунктам
___________________________________________________________________________
1, 2, 3 ... и т.д.)
___________________________________________________________________________
что является административным правонарушением, ответственность за которое
предусмотрена
___________________________________________________________________________
(N статьи, статей)
___________________________________________________________________________
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении (индивидуальном предпринимателе,
должностном лице):
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ______________________ Отчество ___________________________________
Место работы, должность _______________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - N и дата
выдачи свидетельства о государственной
регистрации)
Дата рождения ________________________ Место рождения _____________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(название, серия, N, когда
___________________________________________________________________________
и кем выдан)
Семейное положение, Ежемесячный
кол-во иждивенцев _________________________ доход _________________________
Ранее к административной
ответственности по ст. ____________________ КоАП РФ _______________________
(не привлекался,
привлекался, когда)
Указанные сведения подтверждаю ____________________________________________
(подпись лица, в отношении которого
___________________________________________________________________________
возбуждено дело об административном правонарушении)
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении (юридическом лице) ________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование, юридический и фактический адрес, ИНН,
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,
подтверждающий полномочия законного представителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ранее к административной
ответственности по ст. ______________________ КоАП РФ _____________________
(не привлекался,
привлекался, когда)
Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):
(нужное подчеркнуть)
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, место жительства)
Документ, удостоверяющий
личность __________________________________________________________________
(название, серия, N, когда и кем выдан)
2. ___________________________________________________________________,
(для юридического лица - полное наименование юридического лица,
ИНН, юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы
руководителя, телефон)
которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные
ст. ст. 25.2, 25.6 КоАП РФ ________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката), представителя
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, место работы)
__________________________________________________________________________,
(данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя))
которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ _______________
(фамилия,
___________________________________________________________________________
инициалы, подпись, дата)
Положения ст. ст. 25.1, 30.1 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях, о моем праве знакомиться со всеми
материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять
ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника,
обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права,
предусмотренные Кодексом, и положения ст. 51 Конституции Российской
Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя
самого, своего супруга или близких родственников, мне разъяснены и понятны
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении; для представителя - N и дата доверенности)
Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении (законного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя) __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, для представителя - N и
дата доверенности)
Замечания по протоколу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные сведения, необходимые
для разрешения дела _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________ _______________________________
(подпись должностного лица, (фамилия, инициалы, подпись,
составившего протокол, индивидуального предпринимателя
___________________________ _______________________________
с указанием должности, (законного представителя
фамилии, инициалов, даты) юридического лица), дата)
Протокол подписать отказался ______________________________________________
(делается отметка должностным лицом,
___________________________________________________________________________
составившим протокол, в случае отказа от подписи лица, в отношении которого
возбуждено дело об административном правонарушении)
Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):
1. __________________________________ 2. __________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата) (фамилия, инициалы, подпись, дата)
К протоколу прилагаются следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
Копию протокола об административном правонарушении получил ________________
(фамилия,
___________________________________________________________________________
инициалы, подпись)
"__" ______________ 200_ г.
