Приложение 12. Форма
Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства образования
и науки Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по признанию ученых
степеней и ученых званий,
полученных в иностранном
государстве, выдаче свидетельства
о признании ученой степени
или ученого звания, полученных
в иностранном государстве,
утвержденному приказом
Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 26 декабря 2014 г. N 1632 
Форма
В Министерство образования и науки
Российской Федерации
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
___________________________________
заявителя полностью в родительном
падеже, для иностранного гражданина
- в русскоязычной транскрипции)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать дубликат свидетельства о признании
ученой степени/ученого звания
----------------------------- ____________________________________________
(выбрать нужное) (наименование ученой степени или ученого
__________________________________________________________________________,
звания, указанного в свидетельстве о признании ученой степени
или ученого звания, полученных в иностранном государстве,
в именительном падеже)
полученной(ого) в ________________________________________________________,
(наименование государства, в котором получена ученая
степень или получено ученое звание, в предложном падеже)
обладателем которой(ого) является _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________.
обладателя свидетельства о признании ученой степени или ученого звания,
полученных в иностранном государстве, в именительном падеже,
для иностранного гражданина - в русскоязычной транскрипции)
ученой степени/ученом звании
Документ об ---------------------------- выдан ________________________
(выбрать нужное) (наименование
__________________________________________________________________________.
организации, выдавшей документ об ученой степени или об ученом
звании, в именительном падеже)
Указанное свидетельство выдано в ____ году.
Контактная информация:
почтовый адрес: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
телефоны: ________________________________________________________________;
факс: ________________________________________________________________;
адрес электронной почты: _________________________________________________.
Выдачу дубликата свидетельства о признании указанной(ого)
ученой степени/ученого звания
-----------------------------, возврат заверенных в установленном
(выбрать нужное)
законодательством Российской Федерации порядке копий документов,
представленных для предоставления государственной услуги на бумажном
носителе, прошу осуществлять за счет Минобрнауки России - почтовым
отправлением с уведомлением о вручении/при личном обращении.
---------------------------------------------------------------------------
(выбрать нужное)
Сведения о ходе предоставления государственной услуги следует
по почте/по электронной почте
направлять ------------------------------, адрес которой указан в настоящем
(выбрать нужное)
заявлении.
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. _____________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Примечания.
1. Линии, подстрочные пояснения и примечания не печатаются.
2. Год выдачи свидетельства о признании ученой степени или ученого звания, полученных в иностранном государстве, может не указываться.
3. Все наименования приводятся на русском языке. Если однозначный перевод на русский язык некоторых наименований невозможен, то они приводятся на оригинальном и в скобках на английском (при возможности) языках без перевода на русский язык.
