Орган опеки и Приемные родители (родитель):
попечительства:
________________________________ ФИО _________________________________
________________________________ адрес места жительства ______________
________________________________ _____________________________________
________________________________ данные паспорта (серия, номер, дата и
________________________________ место выдачи)
_____________________________________
Банковский счет:
________________ ________________
подпись
М.П.
"__" ___________________ 200_ г. "__" ______________ 200_ г.