МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 14 октября 2015 г. N 615

ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ
ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2014, N 41, ст. 5537; 2015, N 21, ст. 3115), приказываю:

Определить:

форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию" (приложение N 1 к настоящему приказу);

форму "Справка военно-врачебной комиссии" (приложение N 2 к настоящему приказу);

форму "Заключение военно-врачебной комиссии" (приложение N 3 к настоящему приказу);

форму "Свидетельство о болезни" (приложение N 4 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту" (приложение N 5 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)" (приложение N 6 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе" (приложение N 7 к настоящему приказу);

форму "Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство" (приложение N 8 к настоящему приказу);

форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)" (приложение N 9 к настоящему приказу);

форму "Лист медицинского освидетельствования" (приложение N 10 к настоящему приказу);

форму "Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина" (приложение N 11 к настоящему приказу).

Министр обороны
Российской Федерации
генерал армии
С.ШОЙГУ

Приложение N 1
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

                                 ПРОТОКОЛ
                    заседания военно-врачебной комиссии
                по очному медицинскому освидетельствованию
                    от "__" ___________ 20__ г. N ____

___________________________________________________________________________
  (наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения,
___________________________________________________________________________
   воинской части, военной профессиональной образовательной организации,
___________________________________________________________________________
   военной образовательной организации высшего образования, клинический
                    профиль военно-врачебной комиссии)

N п/п
Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование
Жалобы и краткий анамнез
Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная связь увечья, заболевания
Заключение военно-врачебной комиссии
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии
1
2
3
4
5
6

Председатель военно-врачебной комиссии  ___________________________________
                                         (подпись, инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии:        ___________________________________
                                         (подпись, инициал имени, фамилия)
                                        ___________________________________
                                         (подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии     ___________________________________
                                         (подпись, инициал имени, фамилия)

--------------------------------

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

                   Угловой штамп
   военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
          организации высшего образования

                                  СПРАВКА
                         военно-врачебной комиссии
                                  N ____

    "__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
___________________________________________________________________________
        (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
___________________________________________________________________________
   соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
___________________________________________________________________________
   организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению ____________________________________________________________
                    (указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________ освидетельствован:
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
                            (день, месяц, год)
Российской Федерации с ____________________________________________________
                                         (месяц, год)
    3. Воинское звание ____________________________________________________
    4. Занимаемая воинская должность _____________________________________,
военно-учетная специальность (специальность  в  соответствии  с  занимаемой
должностью) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Войсковая часть ____________________________________________________
    6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:
___________________________________________________________________________
    (указать отдел военного комиссариата по муниципальному образованию,
___________________________________________________________________________
                             день, месяц, год)
    7. Поступил на военную службу по контракту: ___________________________
___________________________________________________________________________
            (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
___________________________________________________________________________
                  контракт о прохождении военной службы)
    8. Диагноз, статья, пункт  статьи  расписания  болезней <*>,  причинная
связь увечья, заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Заключение военно-врачебной комиссии:
    на основании статьи _________ пункта статьи __________ графы __________
расписания болезней <*>  и  Требований  к  состоянию   здоровья   отдельных
категорий граждан <**> ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

                   Угловой штамп
   военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
          организации высшего образования

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                         военно-врачебной комиссии
                                  N ____

    "__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
___________________________________________________________________________
        (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
___________________________________________________________________________
   соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
___________________________________________________________________________
   организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению ____________________________________________________________
                    (указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________ освидетельствован:
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
                            (день, месяц, год)
Российской Федерации с ____________________________________________________
                                           (месяц, год)
    3. Воинское звание ____________________________________________________
    4. Занимаемая воинская должность _____________________________________,
военно-учетная специальность (специальность  в  соответствии  с  занимаемой
должностью) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Войсковая часть ____________________________________________________
    6. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

                   Угловой штамп
   военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
          организации высшего образования

                          СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ
                                  N ____

    "__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
___________________________________________________________________________
        (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
___________________________________________________________________________
   соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
___________________________________________________________________________
   организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению ____________________________________________________________
                    (указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________ освидетельствован:
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
                            (день, месяц, год)
Российской Федерации с ____________________________________________________
                                           (месяц, год)
    3. Воинское звание ____________________________________________________
    4. Занимаемая воинская должность _____________________________________,
военно-учетная специальность (специальность  в  соответствии  с  занимаемой
должностью) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Войсковая часть ____________________________________________________
    6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:
___________________________________________________________________________
    (указать отдел военного комиссариата по муниципальному образованию,
___________________________________________________________________________
                             день, месяц, год)
    7. Поступил на военную службу по контракту: ___________________________
___________________________________________________________________________
            (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
___________________________________________________________________________
                  контракт о прохождении военной службы)
    8. Жалобы: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Анамнез: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10. Находился на обследовании и лечении: ______________________________
                                                        (указать
___________________________________________________________________________
       военно-медицинские организации, иные медицинские организации,
___________________________________________________________________________
                          время пребывания в них)
    11. Данные объективного исследования: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    12. Результаты диагностических исследований: __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    13. Диагноз, статья, пункт статьи   расписания болезней <*>,  причинная
связь увечья, заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
    14. Заключение военно-врачебной комиссии:
    на основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _________
расписания  болезней <*>  и  Требований  к  состоянию  здоровья   отдельных
категорий граждан <**> ____________________________________________________
___________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________

    Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________
___________________________________________________________________________

    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 5
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

         Место
   для фотокарточки
(печать отдела военного
     комиссариата)

                                   КАРТА
               медицинского освидетельствования гражданина,
                поступающего на военную службу по контракту

    1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
___________________________________________________________________________
    2. Место жительства ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Аллергологический анамнез: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5.   Род   войск,   военно-учетная   специальность   (специальность   в
соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований
Дата проведения
Результат
1
2
3
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями
Исследование на наркотические средства
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
Исследование крови на маркеры гепатита B и C
Серологические реакции на сифилис
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования

    7. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии
Предварительное медицинское освидетельствование
"__" _________ 20__ г.
Окончательное медицинское освидетельствование
"__" ____________ 20__ г.
1
2
3
Врач-хирург
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Врач-стоматолог
Врач-дерматовенеролог
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению)
    На основании статьи _____
пункта статьи ____ графы ____
расписания  болезней  <*>   и
Требований     к    состоянию
здоровья  отдельных категорий
граждан <**> ________________
_____________________________
Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________
              (подпись,
_____________________________
   инициал имени, фамилия)

Секретарь    военно-врачебной
комиссии ____________________
             (подпись,
_____________________________
   инициал имени, фамилия)

М.П.
    На основании статьи _____
пункта статьи ____ графы ____
расписания  болезней  <*>   и
Требований     к    состоянию
здоровья  отдельных категорий
граждан <**> ________________
_____________________________
Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________
              (подпись,
_____________________________
   инициал имени, фамилия)

Секретарь    военно-врачебной
комиссии ____________________
             (подпись,
_____________________________
   инициал имени, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 6
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

         Место
   для фотокарточки
(печать отдела военного
     комиссариата)

                                   КАРТА
               медицинского освидетельствования гражданина,
    поступающего в военную профессиональную образовательную организацию
         (военную образовательную организацию высшего образования)

    1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
___________________________________________________________________________
               (для военнослужащего указать воинское звание)
    2. Место жительства ___________________________________________________
                                 (для военнослужащего, кроме того,
___________________________________________________________________________
           указать адрес и условное наименование воинской части)
    3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Аллергологический анамнез: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5.   Род   войск,   военно-учетная   специальность   (специальность   в
соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6.     Результаты     медицинского    обследования    и    медицинского
освидетельствования:

Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований, органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагноз, заключение врача-специалиста
При медицинском освидетельствовании
предварительном
окончательном
1
2
3
Жалобы и анамнез
Флюорография (рентгенография) в двух проекциях
Рентгенография придаточных пазух носа
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
Исследование крови на маркеры гепатита B и C
Серологические реакции на сифилис
Исследование на наркотические средства
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
Динамометрия ручная (правая/левая кисть)
Динамометрия становая
Врач-терапевт
Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Функциональная проба
в покое
после нагрузки
через 2 мин
в покое
после нагрузки
через 2 мин
Пульс в минуту
Артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Почки
Селезенка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-хирург
Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-офтальмолог
правый глаз
левый глаз
правый глаз
левый глаз
Цветоощущение
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-психиатр
Восприятие
Интеллектуально-мнестическая сфера
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-оториноларинголог
Речь
Носовое дыхание
справа
слева
справа
слева
Восприятие шепотной речи
Барофункция уха
Функции вестибулярного аппарата
Обоняние
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-стоматолог
Прикус
Слизистая полости рта
Зубы
Десны
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-дерматовенеролог
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

    7. Заключение:
    а) при предварительном медицинском освидетельствовании
___________________________________________________________________________
             (указать наименование военно-врачебной комиссии)
"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________
графы ___________   расписания   болезней  <*>  и  Требований  к  состоянию
здоровья отдельных категорий граждан <**> _________________________________
___________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

    б) при окончательном медицинском освидетельствовании
___________________________________________________________________________
             (указать наименование военно-врачебной комиссии)
"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________
графы ___________   расписания   болезней  <*>  и  Требований  к  состоянию
здоровья отдельных категорий граждан <**> _________________________________
___________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

--------------------------------

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 7
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

                                   КАРТА
               медицинского освидетельствования гражданина,
                           пребывающего в запасе

    1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
___________________________________________________________________________
    2. Воинское звание ____________________________________________________
    3. Военно-учетная специальность _______________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма
Дата, результат
Дата, результат
Дата, результат
1
2
3
4
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Электрокардиография в покое
Исследование уровня глюкозы в крови
Внутриглазное давление
Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования

    5. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии
Дата, результат
Дата, результат
1
2
3
Врач-хирург
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Врач-стоматолог
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности
На основании статьи _________
пункта статьи ____ графы ____
расписания  болезней  <*>   и
Требований     к    состоянию
здоровья  отдельных категорий
граждан <**> ________________
_____________________________

Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________
              (подпись,
_____________________________
   инициал имени, фамилия)

Секретарь    военно-врачебной
комиссии ____________________
              (подпись,
_____________________________
   инициал имени, фамилия)

М.П.
На основании статьи _________
пункта статьи ____ графы ____
расписания  болезней  <*>   и
Требований     к    состоянию
здоровья  отдельных категорий
граждан <**> ________________
_____________________________

Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________
              (подпись,
_____________________________
   инициал имени, фамилия)

Секретарь    военно-врачебной
комиссии ____________________
              (подпись,
_____________________________
   инициал имени, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 8
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

        Угловой штамп
военно-медицинской организации

                                  СПРАВКА
                     о состоянии здоровья гражданина,
                   выезжающего в иностранное государство

    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Дата рождения ______________________________________________________
                                       (день, месяц, год)
    3. Воинское звание ____________________________________________________
    4. Войсковая часть ____________________________________________________
    5. Жалобы: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. Краткий анамнез: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7. Перенесенные заболевания: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8. Противопоказания для проведения профилактических прививок: _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Результаты диагностических исследований: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10. Заключение врачей-специалистов: ___________________________________
    врач-хирург: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    врач-терапевт: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    врач-невролог: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    врач-психиатр: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    врач-офтальмолог: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    врач-оториноларинголог: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    врач-дерматовенеролог: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    врач-стоматолог: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    врач-акушер-гинеколог: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
    врачи других специальностей: __________________________________________
___________________________________________________________________________
    11. Диагноз: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    12. Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________
                                                        (указать
___________________________________________________________________________
                  наименование военно-врачебной комиссии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

"__" ______________ 20__ г.

    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение N 9
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

                                 ПРОТОКОЛ
                    заседания военно-врачебной комиссии
               по заочному медицинскому освидетельствованию
             (определению причинной связи увечья, заболевания
                      с прохождением военной службы)
                     от "__" __________ 20__ г. N ____

    1. Военно-врачебной комиссией _________________________________________
                                               (наименование
___________________________________________________________________________
                      военно-медицинской организации)
рассмотрено _______________________________________________________________
                           (указать номер и дата обращения,
___________________________________________________________________________
                   от кого поступило, по какому вопросу)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.  Рассмотрены  документы  (перечислить  все рассмотренные документы с
указанием их даты и номера):
    а)  документы  о прохождении военной службы (в том числе военный билет,
красноармейская   книжка,   свидетельство  об  освобождении  от    воинской
обязанности,   боевая  характеристика,  копии  наградного  листа  к  ордену
(медали), аттестации): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    б) пенсионное дело N __________________________________________________
                                   (указать орган, осуществляющий
___________________________________________________________________________
                          пенсионное обеспечение)
    в) личное дело N ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    г)   свидетельство  о  болезни  (справка   военно-врачебной   комиссии,
заключение военно-врачебной комиссии) _____________________________________
                                             (указать номер, число,
___________________________________________________________________________
              месяц, год составления документа, наименование
___________________________________________________________________________
                        военно-врачебной комиссии)
    д) медицинская книжка за период с ________________ по _________________
                                        (месяц, год)        (месяц, год)
    е)  медицинские  документы  (в том числе медицинские карты стационарных
больных,  истории  болезни,  рентгенограммы, протоколы  специальных методов
исследования): ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    ж) справка архива _____________________________________________________
                                  (указать наименование архива,
___________________________________________________________________________
                           номер и дата справки)
    з) акт судебно-медицинской экспертизы _________________________________
                                                (указать наименование
___________________________________________________________________________
         учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,
___________________________________________________________________________
             номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы)
    и)    сведения,     необходимые     для     проведения     медицинского
освидетельствования,   и  документы,  отражающие  обстоятельства  получения
увечья, заболевания: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Установлено:
    а) фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    б) дата рождения ______________________________________________________
                                       (день, месяц, год)
    в) воинское звание ____________________________________________________
    г)  данные  о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской
Федерации: ________________________________________________________________
                        (указать день, месяц, год поступления
___________________________________________________________________________
  на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях,
___________________________________________________________________________
  предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе <*>,
___________________________________________________________________________
                  со ссылкой на подтверждающие документы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Дата и основание увольнения: _______________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
    "За" - __________________ человек (____________________________________
              (количество)                  (указать фамилии, инициалы
_________________________________________________________________________);
                     имени и отчества проголосовавших)
    "Против" - _________________ человек (_________________________________
                 (количество)                (указать фамилии, инициалы
_________________________________________________________________________).
                    имени и отчества проголосовавших)
    Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ________________________
__________________________________________________ прилагается к протоколу.
   (указать фамилии, инициалы имени и отчества)

                Председатель военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                   Члены военно-врачебной комиссии:
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

    Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: ______________________
___________________________________________________________________________
                  (указать адрес, дату, исходящий номер)

--------------------------------

<*> Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.

Приложение N 10
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

                                   ЛИСТ
                     медицинского освидетельствования

___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

    Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Анамнез: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Данные объективного исследования: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                                                    Оборотная сторона формы

    Результаты диагностических исследований: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение врача-специалиста:
    на  основании  статьи ______ пункта статьи _____ графы _____ расписания
болезней <*> и  Требований  к   состоянию  здоровья   отдельных   категорий
граждан <**>) _____________________________________________________________
                 (указать категорию годности к военной службе, годность
___________________________________________________________________________
                 к службе по военно-учетной специальности)

___________________________________________________________________________
                  (подпись, инициал имени, фамилия врача)

"__" _____________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 11
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

     Угловой штамп
медицинской организации

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                      о состоянии здоровья гражданина
                                N ____/____

___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного  комиссара  (начальника  отдела  военного
комиссариата) _____________________________________________________________
                      (наименование субъекта Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
        отдела военного комиссариата субъекта Российской Федерации)
от   "__" _______________ 20__ г. N ________ на   медицинском  обследовании
в амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в ______________
___________________________________________________________________________
                  (наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.
    Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Анамнез: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                                                    Оборотная сторона формы

    Данные объективного исследования: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Результаты диагностических исследований: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

            Руководитель (главный врач, заведующий)
                     медицинской организации
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

               Заведующий (начальник) отделением
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

           Врач, проводивший медицинское обследование
                                      _____________________________________
                                        (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

    Почтовый адрес медицинской организации: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________