Приложение 2.
Приложение 2 
УТВЕРЖДАЮ
_________________________
должность, Ф.И.О.
_________________________
подпись
"__" ____________ 20__ г.
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) ______________________________________________
(должность руководителя работ
__________________________________________________________________
(ответственного за проведение работ), Ф.И.О., дата)
2. На выполнение работ _______________________________________
(указываются характер и содержание
__________________________________________________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы)
3. Место проведения работ ____________________________________
(отделение, участок, установка,
__________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение)
__________________________________________________________________
Если это требует нормативный документ, регламентирующий
безопасное проведение работ.
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры,
наблюдающие). (При большом числе членов бригады ее состав и
требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об
этом в настоящем пункте.)
┌────┬───────────────┬───────────┬────────────┬──────────────────┐ │ N │ Ф.И.О. │Выполняемая│Квалификация│С условиями работы│ │п/п │ │ функция │(разряд, │ ознакомлен, │ │ │ │ │группа по │инструктаж получил│ │ │ │ │электробезо-├───────────┬──────┤ │ │ │ │пасности) │ подпись │ дата │ ├────┼───────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────┤ │ 1. │Производитель │ │ │ │ │ │ │работ │ │ │ │ │ │ │(ответственный,│ │ │ │ │ │ │старший │ │ │ │ │ │ │исполнитель, │ │ │ │ │ │ │бригадир) │ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────┤ │ 3. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────┤ │ 4. │ │ │ │ │ │ └────┴───────────────┴───────────┴────────────┴───────────┴──────┘
5. Планируемое время проведения работ:
Начало __________ время ________ дата
Окончание _______ время ________ дата
6. Меры по обеспечению безопасности __________________________
(указываются
__________________________________________________________________
организационные и технические меры безопасности, осуществляемые
__________________________________________________________________
при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности,
__________________________________________________________________
при их проведении, средства коллективной и индивидуальной
защиты, режим работы)
7. Требуемые приложения ______________________________________
(наименование схем, эскизов, анализов,
__________________________________________________________________
ППР и т.п.)
8. Особые условия ____________________________________________
(в т.ч. присутствие лиц надзора
__________________________________________________________________
при проведении работ)
9. Наряд выдал _______________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд,
__________________________________________________________________
дата)
10. Согласовано:
со службами охраны труда, ____________________________________
пожарной охраны ГСС (ВГСМ), (название службы, Ф.И.О.
механической, энергетической ____________________________________
и др. (при необходимости) со ответственного,
взаимосвязанными цехами, ____________________________________
участками, владельцами ЛЭП подпись, дата)
и др. ____________________________________
(цех, участок, Ф.И.О.
____________________________________
ответственного,
____________________________________
подпись, дата)
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта ______________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
__________________________________________________________________
дата, время)
Руководитель работ _______________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
__________________________________________________________________
дата, время)
12. К выполнению работ допускаю: _____________________________
(должность, Ф.И.О., подпись,
__________________________________________________________________
дата, время)
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа
работы:
┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Дата │ Меры безопасности по п. 6 выполнены │ ├──────┼───────────────────────────────────┬─────────────────────┤ │ │ начало работы │ окончание │ │ ├────────┬────────────┬─────────────┼────────┬────────────┤ │ │ время │ подпись │ подпись │ время │ подпись │ │ │ (ч. │допускающего│руководителя │ (ч. │руководителя│ │ │ мин.) │ к работе │ работ │ мин.) │ работ │ └──────┴────────┴────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘
14. Наряд-допуск продлен до __________________________________
(дата, время, подпись выдавшего
__________________________________________________________________
наряд, Ф.И.О., должность)
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии
с п. 10) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название службы цеха, участка, др., должность ответственного,
__________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата)
16. К выполнению работ на период продления допускаю __________
__________________________________________________________________
(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)
17. Изменение состава бригады исполнителей:
┌─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐ │ Введен в состав бригады │Выведен из состава бригады │ ├──────┬───────────┬────────┬───────┬─────┼──────┬───────┬────────────┤ │Ф.И.О.│с условиями│квалифи-│выпол- │дата,│Ф.И.О.│выпол- │руководитель│ │ │работы оз- │кация, │няемая │время│ │няемая │ работ │ │ │накомлен, │разряд, │функция│ │ │функция│ (подпись) │ │ │проинструк-│группа │ │ │ │ │ │ │ │тирован │ │ │ │ │ │ │ │ │(подпись) │ │ │ │ │ │ │ └──────┴───────────┴────────┴───────┴─────┴──────┴───────┴────────────┘
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены
в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены,
наряд-допуск закрыт ______________________________________________
__________________________________________________________________
(руководитель работ, подпись, дата, время,
__________________________________________________________________
начальник смены (старший по смене) по месту проведения работы,
Ф.И.О., подпись, дата, время)
