Приложение 3. ФОРМА
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации
федерального значения (за исключением
отдельных объектов культурного
наследия, перечень которых
устанавливается Правительством
Российской Федерации) органами
государственной власти субъектов
Российской Федерации, осуществляющими
полномочия в области сохранения,
использования, популяризации
и государственной охраны объектов
культурного наследия 
ФОРМА
Руководителю структурного
подразделения <1>
Органа охраны,
адрес
от "__" __________ 20__ г.
N ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации федерального значения <2>
|
Заявитель
|
|
|
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)
|
|
СНИЛС <3>
|
-
|
-
|
|
ОГРН/ОГРНИП
|
|
Адрес (место нахождения) заявителя:
|
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
(город)
|
|
улица
|
д.
|
корп./стр.
|
офис/кв.
|
|
Почтовый адрес заявителя:
|
||||||||
|
(индекс)
|
(субъект Российской Федерации)
|
|||||||
|
(город)
|
|
улица
|
д.
|
корп./стр.
|
офис/кв.
|
|
Контактный телефон: <4>
|
факс
|
|
Сайт/Эл. почта:
|
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения: Наименование объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:
|
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия федерального значения:
|
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
(город)
|
|
улица
|
д.
|
корп./стр.
|
офис/кв.
|
Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:
Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия:
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия:
|
Собственник (иной законный владелец):
|
|
(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))
|
|
Адрес места нахождения:
|
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
(город)
|
|
улица
|
д.
|
корп./стр.
|
офис/кв.
|
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:
|
Вид права
|
|
|
Вид документа
|
|
|
Кадастровый номер (или условный номер)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Номер государственной регистрации права
|
|
|
Ответственный представитель:
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
|
|
|
Контактный телефон:
(включая код города)
|
|
|
Адрес электронной почты
|
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения
согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта
культурного наследия.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания
на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия) нужное
отметить - "V"):
 |
выдать лично на руки <5>
|
|
|
направить по почте
|
|
|
направить на электронный адрес
|
Приложение:
|
|
документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания
|
на __ л.
|
___________________ _____________ _______________________________
(Должность) (Подпись) М.П. <6> (Ф.И.О. полностью)
--------------------------------
<1> Наименование структурного подразделения.
<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
<3> Для физического лица.
<4> Включая код города.
<5> Необходимо при себе имеет документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
<6> При наличии печати.
