Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВОМ КУЛЬТУРЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ (ПАМЯТНИКОВ ИСТОРИИ И КУЛЬТУРЫ) НАРОДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

                                                     Директору Департамента
                                    ______________________________________,
                                         (указать наименование структурного
                                          подразделения Минкультуры России,
                                           ответственного за предоставление
                                                    государственной услуги)
                                     ______________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество (последнее -
                                                 при наличии) руководителя)

                                            Малый Гнездниковский пер., 7/6,
                                                      стр. 1, 2,
                                                    Москва, 125993

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о предоставлении сведений о конкретной лицензии
           на осуществление деятельности по сохранению объектов
       культурного наследия (памятников истории и культуры) народов
                           Российской Федерации

                    ┌─────────────────────────────────────────────────────┐
1. Заявитель:       │                                                     │
                    └─────────────────────────────────────────────────────┘
                       (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.
                          (последнее - при наличии) - для физического
                             лица/индивидуального предпринимателя)

2. Почтовый адрес заявителя:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│  │  │  │  │  │  │ │                                                     │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────────────────────────────────────────────────────┘
     (Индекс)                     (Республика, область, район)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                  (город)

        ┌───────────────────────────┐     ┌───┐       ┌──┐     офис   ┌──┐
  улица │                           │, д. │   │, корп.│  │, (квартира)│  │
        └────────────────┬──────────┴─────┴───┤       └─┬┴────────────┴──┴┐
3. Контактный телефон    │                    │         │                 │
заявителя (при наличии   │                    │         │                 │
(включая код города):    └────────────────────┘         └─────────────────┘
                       ┌──────────────────────────────────────────────────┐
4. Электронная почта   │                                                  │
заявителя (при         │                                                  │
наличии)               └──────────────────────────────────────────────────┘

    Прошу  предоставить  сведений  о  конкретной  лицензии на осуществление
деятельности   по  сохранению  объектов  культурного  наследия  (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации:

N                                              от ____ ____________ ____ г.
       (номер лицензии)                            (дата лицензии)

    Сведения прошу предоставить в форме:
┌──┐
│  │ Выписки из реестра лицензий
├──┤
│  │ Копии акта лицензирующего органа о принятом решении
└──┘
    Сведения о конкретной лицензии прошу направить (нужное отметить):

┌──┐
│  │ на  бумажном  носителе  по   адресу,  указанному  в  п. 2   настоящего
│  │ заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении
├──┤
│  │ в форме электронного документа
└──┘

                                               "__" _______________ 202_ г.
                                                    (дата заполнения
                                                        заявления)
                                               ____________________________

__________________________  _____________     _____________________________
 (должность руководителя,     (подпись)   М.П.   (фамилия, имя, отчество,
 фамилия, имя, отчество                           (последнее при наличии)
(последнее при наличии)                                  полностью)
   физического лица/
    индивидуального
    предпринимателя)