Приложение 4. ФОРМА
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Минкультуры России
государственной услуги "Лицензирование
деятельности по сохранению объектов
культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской
Федерации", утвержденному приказом
Минкультуры России
от 25 ноября 2020 г. N 1517 
ФОРМА
Директору Департамента
______________________________________,
(указать наименование структурного
подразделения Минкультуры России,
ответственного за предоставление
государственной услуги)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) руководителя)
Малый Гнездниковский пер., 7/6,
стр. 1, 2,
Москва, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности по сохранению
объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
1. Заявитель: │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┘
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или Ф.И.О. (последнее -
при наличии) - для индивидуального предпринимателя)
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┘
(сокращенное наименование юридического лица)
(при наличии)
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┘
(фирменное наименование для юридического лица,
(для юридического лица, являющегося
коммерческой организацией)
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
2. Данные │ │
документа, └─────────────────────────────────────────────────────────┘
удостоверяющего (вид документа)
личность ┌─────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌────────────────┐
заявителя (для │ │ │ │ │ │
индивидуального └─────────┘ └────────────────────────┘ └────────────────┘
предпринимателя) (серия) (номер) (дата выдачи)
┌────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────┐
│ │ │ │
└────────────────────────────────────┘ └──────────────────┘
(кем выдан) (код подразделения)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3. ИНН заявителя: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┼──┼──┼──┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬─┴┬──┐
Данные документа Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
о присвоении ИНН └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
заявителю:
┌──────────────┐ ┌────────────────────────────────┐
│ │ │ │
└──────────────┘ └────────────────────────────────┘
(дата выдачи) (каким органом выдано)
4. ОГРН/ОГРНИП ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
заявителя: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Данные документа, Серия │ │ │N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
подтверждающего └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
факт внесения
сведений о
заявителе в
ЕГРЮЛ/ЕГРИП ┌─────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐
(указываются по │ │ │ │
усмотрению └─────────────┘ └──────────────────────────────────┘
заявителя): (дата выдачи) (каким органом выдано)
5. Адрес (место нахождения (для юридического лица) или место жительства
(для индивидуального предпринимателя) заявителя:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──────────────────────────────────────────────────┘
(Индекс) (Республика, область, район)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(город)
┌─────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌──┐ офис ┌──┐
улица │ │, д. │ │, корп.│ │, (квартира)│ │
└──────────────────┬──────────┴─────┴───┤ └─┬┴────────────┴──┴┐
6. Контактный телефон │ │ │ │
заявителя (при наличии │ │, факс │ │
(включая код города): └────────────────────┘ └─────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────┐
7. Электронная почта │ │
заявителя (при │ │
наличии) └──────────────────────────────────────────────────┘
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по
сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и
культуры) народов Российской Федерации
N _____________ "__" __________ ____ __ г.
Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):
┌──┐
│ │ на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 5 настоящего
│ │ заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении
├──┤
│ │ в форме электронного документа
└──┘
Достоверность и полноту сведений,
указанных в заявлении и прилагаемых
к нему документах, подтверждаю "__" _______________ 202_ г.
(дата заполнения
заявления)
____________________________
__________________________ _____________ __________________________
(должность руководителя, (подпись) М.П. (фамилия, имя, отчество,
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
(последнее при наличии) полностью)
индивидуального
предпринимателя)
