Приложение 1. ФОРМА
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Минкультуры России
государственной услуги "Лицензирование
деятельности по сохранению объектов
культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской
Федерации", утвержденному приказом
Минкультуры России
от 25 ноября 2020 г. N 1517 
ФОРМА
Директору Департамента
______________________________________,
(указать наименование структурного
подразделения Минкультуры России,
ответственного за предоставление
государственной услуги),
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) руководителя)
Малый Гнездниковский пер., 7/6,
стр. 1, 2,
Москва, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществлении деятельности
по сохранению объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
1. Заявитель: │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┘
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) - для индивидуального
предпринимателя)
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┘
(сокращенное наименование юридического лица)
(при наличии)
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┘
(фирменное наименование (для юридического лица,
являющегося коммерческой организацией)
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
2. Данные │ │
документа, └─────────────────────────────────────────────────────────┘
удостоверяющего (вид документа)
личность ┌─────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌────────────────┐
заявителя (для │ │ │ │ │ │
индивидуального └─────────┘ └────────────────────────┘ └────────────────┘
предпринимателя) (серия) (номер) (дата выдачи)
┌────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────┐
│ │ │ │
└────────────────────────────────────┘ └──────────────────┘
(кем выдан) (код подразделения)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3. ИНН заявителя: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Данные документа Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
о присвоении ИНН └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
заявителю: ┌──────────────┐ ┌──────────────────────────────────────┐
│ │ │ │
└──────────────┘ └──────────────────────────────────────┘
(дата выдачи) (каким органом выдано)
4. ОГРН/ОГРНИП
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
заявителя: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴┬─┴┬─┴┬─┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┐
Данные документа, Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
подтверждающего └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
факт внесения
сведений о ┌──────────────┐ ┌──────────────────────────────────────┐
заявителе в │ │ │ │
ЕГРЮЛ/ЕГРИП └──────────────┘ └──────────────────────────────────────┘
(указываются по (дата выдачи) (каким органом выдано)
усмотрению
заявителя):
5. Адрес (место нахождения (для юридического лица) или место жительства
(для индивидуального предпринимателя) заявителя:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────────────────────────────────────────────────────┘
(Индекс) (Республика, область, район)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(город)
┌──────────────────────────────┐ ┌────┐ ┌──┐ ┌──┐
Улица │ │, д. │ │, корп.│ │, офис │ │
└──────────────────────────────┘ └────┘ └──┘(квартира) └──┘
6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────────────────────────────────────────────────────┘
(Индекс) (Республика, область, район)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(город)
┌─────────────────────────────┐ ┌────┐ ┌──┐ офис ┌─┐
Улица │ │, д. │ │, корп.│ │, (квартира)│ │
└──────────────────┬──────────┴─────┴───┬┘ ┌─┴──┴────────────┴─┴┐
7. Контактный телефон │ │ │ │
заявителя (при наличии │ │, факс│ │
(включая код города): │ │ │ │
├────────────────────┴──────┴────────────────────┤
8. Электронная почта │ │
заявителя (при │ │
наличии) │ │
└────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┐
9. Перечень видов │1. │
работ лицензионной ├────────────────────────────────────────────────┤
деятельности (указывается│2 и др. │
наименование конкретного │ │
вида работ, из перечня, │ │
утвержденного │ │
Постановлением N 349, │ │
который намерен │ │
осуществлять заявитель): │ │
┌──┴──────────────────────┬─────────────────────────┤
10. Реквизиты │ │ │
документа, └─────────────────────────┴─────────────────────────┘
подтверждающего (номер) (дата)
факт уплаты ┌───────────────────────────────────────────────────┐
заявителем │ │
государственной │ │
пошлины (указываются │ │
по усмотрению │ │
заявителя): │ │
└───────────────────────────────────────────────────┘
(сумма уплаты госпошлины)
Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по сохранению
объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации.
Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):
┌─┐
│ │ на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 5 настоящего
│ │ заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении
├─┤
│ │ В форме электронного документа
└─┘
Выписку из реестра лицензий прошу направить (нужное отметить):
┌─┐
│ │ на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 5 настоящего
│ │ заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении
├─┤
│ │ в форме электронного документа
└─┘
Приложение:
┌─┐
│ │ опись с точным перечнем документов в ___ экз. на ___ л.
└─┘
Достоверность и полноту сведений,
указанных в заявлении и прилагаемых
к нему документах, подтверждаю "__" _______________ 202_ г.
(дата заполнения
заявления)
____________________________
__________________________ _________ ______________________________
(должность руководителя, (подпись) М.П. (фамилия, имя, отчество,
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
(последнее при наличии) полностью)
индивидуального
предпринимателя)
