Приложение 2. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ, ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ СВЯЗИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о предоставлении лицензии на осуществление
                деятельности в области оказания услуг связи

1. Соискатель
лицензии:                  ________________________________________________
                             (наименование, организационно-правовая форма
                                   юридического лица в соответствии
                                с учредительными документами или Ф.И.О.
                                индивидуального предпринимателя, данные
                                  документа, удостоверяющего личность
                                 (для индивидуального предпринимателя))
Место нахождения: _________________________________________________________
                      (место нахождения (жительства) юридического лица
                               (индивидуального предпринимателя))
Почтовый адрес <*>: _______________________________________________________
                                   (адрес для переписки)
Банковские
реквизиты: ________________________________________________________________
                                           ИНН <*>: _______________________
Телефон <*>: ______________________ Факс <*>: __________________
2. Наименование услуги связи: _____________________________________________
3. Территория, на которой будет
оказываться услуга связи и создаваться
сеть связи: _______________________________________________________________
4. Категория сети связи: __________________________________________________
5. Срок, в течение которого соискатель лицензии
намерен осуществлять деятельность в области
оказания услуг связи: _____________________________________________________
За   представление   в   лицензирующий   орган недостоверных или искаженных
сведений   соискатель  лицензии  несет  ответственность  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации.

_ Я ознакомлен (ознакомлена) с  порядком  подачи  заявления  в  электронном
виде.
_  Я  подтверждаю  свое  согласие  на  передачу  информации  в  электронной
форме заявления (в том числе персональных данных) по открытым каналам связи
сети Интернет.

         Соискатель                          Подпись соискателя и печать
(должность, Ф.И.О. полностью)
_____________________________              ________________________________
                                    МП