Приложение 3. ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИЗЪЯТИИ РЕСУРСА НУМЕРАЦИИ
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федерального агентства связи
по предоставлению государственной
услуги по выделению, изъятию,
изменению и переоформлению
ресурса нумерации 
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИЗЪЯТИИ РЕСУРСА НУМЕРАЦИИ
1. Полное наименование и сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами, организационно-правовая форма, место государственной регистрации юридического лица и почтовый адрес его места нахождения - для юридического лица;
фамилия, имя, отчество, место жительства, реквизиты основного документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя.
2. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (если документы, указанные в пункте 11.1 Регламента, заявителем не представляются).
3. Причина изъятия ресурса нумерации.
4. Полное наименование в соответствии с учредительными документами, организационно-правовая форма и ИНН юридического лица, которому передается ресурс нумерации (в случае передачи ресурса нумерации другому юридическому лицу).
5. Объем изымаемого ресурса нумерации (код ABC, DEF, КДУ, ОКС N 7 или MNC).
6. Список лицензий на осуществление деятельности в области связи для изымаемого ресурса нумерации (если документы, указанные в пункте 11.1 Регламента, заявителем не представляются).
7. Дата, подпись, должность заявителя (для заявления на бумажном носителе).
