Приложение 4.
Приложение N 4
К Порядку организации деятельности
по автотранспортному обеспечению
в учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы 
ПУТЕВОЙ ЛИСТ N ____
Штамп территориального
органа ФСИН России, с ____ по ____ ____ 20__ г. На автомобиль ______
учреждения, непосредственно число число месяц (марка,
подчиненного ФСИН России модель)
(учреждения, подразделения,
непосредственно подчиненного Режим работы: Гос. регистрационный
территориальному органу ФСИН с __ до __ (часов, минут) знак _______________
России, учреждению,
непосредственно подчиненному Норма расхода топлива Инвентарный номер __
ФСИН России) ________ л/100
|
Число месяца
|
Установленный режим работы автомобиля
|
Машино-дни
|
Исправность автомобиля подтверждаю (подпись должностного лица)
|
Исправный автомобиль принял (подпись водителя)
|
Табельный N водителя
|
Фактическое время начала и окончания смены
|
Общее время в наряде (работе) за сутки, час. мин.
|
Показание спидометра после окончания смены
|
Общий пробег автомобиля за сутки (км)
|
Топливо, литры
|
Выдано масла для двигателя
|
Подпись лица, выдавшего, принявшего топливо, масло для двигателя (талоны)
|
Автомобиль сдал после окончания смены (поставил на место стоянки)
|
Исправность автомобиля подтверждаю (подпись должностного лица)
|
|||||||||
|
начало смены (час. мин.)
|
конец смены (час. мин.)
|
в эксплуатации
|
в простое и исправном состоянии
|
в простое по техническим неисправностям
|
1-й выезд (получение путевого листа)
|
подпись диспетчера
|
последнее возвращение (сдача путевого листа)
|
подпись диспетчера
|
фактический расход за сутки (смену)
|
остаток топлива (бак + пластиковая карта) при возвращении
|
выдано (заправлено)
|
возвращено на склад
|
|||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
|
N п/п
|
Водители (фамилия и инициалы)
|
Табельный номер
|
Время в наряде
|
Пробег
|
Топливо (л)
|
Операция
|
Показания спидометра
|
Остаток топлива
|
Заправлено
|
Возврат топлива
|
Выдано масла
|
Расход топлива на пробег
|
|||||||
|
по норме
|
фактически
|
экономия
|
перерасход
|
по норме
|
фактически
|
экономия
|
перерасход
|
примечание
|
|||||||||||
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
39
|
40
|
41
|
42
|
43
|
44
|
|
на начало месяца
|
|||||||||||||||||||
|
на конец месяца
|
|||||||||||||||||||
|
остаток топлива в баке
|
|||||||||||||||||||
|
остаток топлива на карточке
|
|||||||||||||||||||
|
пробег за месяц
|
|||||||||||||||||||
Оборотная сторона
|
Число месяца
|
РЕЙСЫ
|
Число месяца
|
РЕЙСЫ
|
||||||||||||
|
время выезда
|
в чье распоряжение (служба, фамилия)
|
адрес подачи, маршрут движения
|
окончание рейса
|
время выезда
|
в чье распоряжение (служба, фамилия)
|
адрес подачи, маршрут движения
|
окончание рейса
|
||||||||
|
время
|
спидометр
|
подпись пассажира
|
время
|
спидометр
|
подпись пассажира
|
||||||||||
|
Отметка о проверке на линии и о последствии отказов (проверяющий пишет дату, часы, минуты, должность, подпись, фамилию)
|
|||||||||||||||
|
Отметка врача о прохождении предрейсового/послерейсового медицинского осмотра
|
|||||||||||||||
Правильность оформления путевого листа проверил _______ _____________________________ (дата) (должность, подпись, фамилия) |
|||||||||||||||
