Приложение 5.
Приложение N 5
к Порядку осуществления
контроля за соблюдением
условий отсрочки отбывания
наказания осужденными,
признанными в установленном
порядке больными наркоманией 
Образец анкеты осужденного
Место для фотографии
АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Паспорт ________________________________________________________________
(серия, номер)
выдан _____________________________________________________________________
(дата выдачи и наименование органа)
3. Другие документы _______________________________________________________
(заграничный паспорт, военный билет и пр.;
___________________________________________________________________________
номер, дата и место выдачи)
___________________________________________________________________________
4. Дата и место рождения "__" _______________ 19__ г. _____________________
__________________________________________________________________________,
гражданство ______________________________________________________________,
образование, специальность ________________________________________________
5. Место жительства _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Контактные телефоны ____________________________________________________
(домашний, мобильный и пр.)
7. Сведения о прежних судимостях __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Отношение к воинской обязанности _______________________________________
(годен ли к военной службе,
___________________________________________________________________________
когда и каким военным комиссариатом призывался, где состоит на учете)
9. Место учебы ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения)
___________________________________________________________________________
10. Место работы __________________________________________________________
(наименование и адрес организации, должность и телефон)
11. Семейное положение ____________________________________________________
(состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги),
___________________________________________________________________________
год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
12. Дети __________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Родители (опекуны) ____________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Приметы _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Особые приметы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Другие сведения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анкету составил:
_______________________ _______________ ________________________________
(должность, звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
Ознакомлен(на):
"__" __________ 20__ г. _______________ ________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы осужденного)
