Приложение 5. Приказ Минюста России N 169, Минздрава России N 425н от 07.07.2015 "Об утверждении Порядка осуществления контроля за соблюдением условий отсрочки отбывания наказания осужденными, признанными в установленном порядке больными наркоманией" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.07.2015 N 38075)

Место для фотографии

                             АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Паспорт ________________________________________________________________
                                   (серия, номер)
выдан _____________________________________________________________________
                        (дата выдачи и наименование органа)
3. Другие документы _______________________________________________________
                          (заграничный паспорт, военный билет и пр.;
___________________________________________________________________________
                        номер, дата и место выдачи)
___________________________________________________________________________
4. Дата и место рождения "__" _______________ 19__ г. _____________________
__________________________________________________________________________,
гражданство ______________________________________________________________,
образование, специальность ________________________________________________
5. Место жительства _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Контактные телефоны ____________________________________________________
                                   (домашний, мобильный и пр.)
7. Сведения о прежних судимостях __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Отношение к воинской обязанности _______________________________________
                                         (годен ли к военной службе,
___________________________________________________________________________
   когда и каким военным комиссариатом призывался, где состоит на учете)
9. Место учебы ____________________________________________________________
                            (наименование учебного заведения)
___________________________________________________________________________
10. Место работы __________________________________________________________
                   (наименование и адрес организации, должность и телефон)
11. Семейное положение ____________________________________________________
                             (состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги),
___________________________________________________________________________
                      год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
12. Дети __________________________________________________________________
                      (Ф.И.О., год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Родители (опекуны) ____________________________________________________
                            (Ф.И.О., год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Приметы _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Особые приметы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Другие сведения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Анкету составил:
_______________________  _______________   ________________________________
  (должность, звание)       (подпись)             (фамилия, инициалы)

Ознакомлен(на):
"__" __________ 20__ г.  _______________   ________________________________
                            (подпись)       (фамилия, инициалы осужденного)