___________________________________________________________________________
(наименование федерального архива)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование федерального органа исполнительной власти
и структурного подразделения)
ДЕЛО N ____ ТОМ N ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заголовок дела)
___________________________________________________________________________
(крайние даты)
на _____ листах
хранить _______
┌──────────────────────────┐
│Ф. N ____________________│
│Оп. N ____________________│
│Д. N ____________________│
└──────────────────────────┘