Приложение 4.

Приложение 4
к Инструкции

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Форма по ОКУД N 0700003      │Форма по ОКУД N 0700003           │
│                             │                                  │
│         ФСИН России         │          ФСИН России             │
│                             │                                  │
│Карточка N ___________       │Карточка N ____________           │
│                             │                                  │
│корешок чека N 000000-С      │чек N 000000-С                    │
│                             │                                  │
│Учреждение __________________│Учреждение _______________________│
│ИНН        __________________│ИНН        _______________________│
│За что     __________________│За что     _______________________│
│_____________________________│__________________________________│
│_____________________________│__________________________________│
│Уплаченная сумма ____________│Уплаченная сумма _________________│
│                   (Сумма    │                 (Сумма цифрами и │
│_____________________________│__________________________________│
│    цифрами и прописью)      │            прописью)             │
│дата _______________         │дата ______________               │
│продавец ____ подпись _______│продавец ________ подпись ________│
└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘