┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Форма по ОКУД N 0700003 │Форма по ОКУД N 0700003 │
│ │ │
│ ФСИН России │ ФСИН России │
│ │ │
│Карточка N ___________ │Карточка N ____________ │
│ │ │
│корешок чека N 000000-С │чек N 000000-С │
│ │ │
│Учреждение __________________│Учреждение _______________________│
│ИНН __________________│ИНН _______________________│
│За что __________________│За что _______________________│
│_____________________________│__________________________________│
│_____________________________│__________________________________│
│Уплаченная сумма ____________│Уплаченная сумма _________________│
│ (Сумма │ (Сумма цифрами и │
│_____________________________│__________________________________│
│ цифрами и прописью) │ прописью) │
│дата _______________ │дата ______________ │
│продавец ____ подпись _______│продавец ________ подпись ________│
└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘