Приложение 10. Форма

Приложение 10
к Инструкции

Форма

ФСИН России

Учреждение _______________________

                              СПИСОК

владельцев ______________________________________________________,
                    (указывается наименование ценностей)
выбывших из учреждения ___________________________________________
                          (указывается наименование ценностей)

┌────┬──────────────────┬───────┬────────────┬────────┬──────────┐
│ N  │  Фамилия, имя,   │ Номер │Наименование│Сумма по│Примечание│
│п/п │отчество владельца│личного│  (личные   │ учетным│          │
│    │  личных денег и  │ дела  │  деньги и  │ данным │          │
│    │    ценностей     │       │ ценности)  │ (руб., │          │
│    │                  │       │            │  коп.) │          │
├────┼──────────────────┼───────┼────────────┼────────┼──────────┤
│ 1  │        2         │   3   │     4      │    5   │    6     │
├────┼──────────────────┼───────┼────────────┼────────┼──────────┤
│    │                  │       │            │        │          │
├────┼──────────────────┼───────┼────────────┼────────┼──────────┤
│    │                  │       │            │        │          │
├────┼──────────────────┼───────┼────────────┼────────┼──────────┤
│    │                  │       │            │        │          │
├────┼──────────────────┼───────┼────────────┼────────┼──────────┤
│    │                  │       │            │        │          │
├────┼──────────────────┼───────┼────────────┼────────┼──────────┤
│    │                  │       │            │        │          │
└────┴──────────────────┴───────┴────────────┴────────┴──────────┘

Начальник учреждения          ____________________________________
                                           (подпись)

Главный бухгалтер             ____________________________________
                                           (подпись)

"__" ____________ 20__ г.