Приложение 22. Приказ Минюста РФ от 30.12.2005 N 258 "Об утверждении Инструкции об организации работы по социальному обеспечению сотрудников и их семей в уголовно-исполнительной системе" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.01.2006 N 7427)
Приложение 22.
Приложение N 22
к Инструкции 
__________________________________
(наименование пенсионного органа)
от ______________________________
(звание, фамилия, имя, отчество)
__________________________________
проживающего по адресу: __________
__________________________________
(почтовый индекс, район, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ
ЕЖЕМЕСЯЧНОГО СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ
В соответствии с Постановлением Совета Министров -
Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. N 941
"О порядке исчисления выслуги лет, назначения и выплаты пенсий,
компенсаций и пособий лицам, проходившим военную службу в
качестве офицеров, прапорщиков, мичманов и военнослужащих
сверхсрочной службы или по контракту в качестве солдат,
матросов, сержантов и старшин либо службу в органах внутренних
дел. Государственной противопожарной службе, учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы, и их семьям в Российской
Федерации" прошу назначить мне выплату ежемесячного социального
пособия в связи с увольнением со службы по _______________________
(указать основание
__________________________________________________________________
увольнения)
без права на пенсию.
О себе сообщаю следующие данные
1. Родился ___________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________
2. Последняя должность при увольнении со службы ______________
__________________________________________________________________
3. Денежным довольствием обеспечен по ________________________
(число, месяц)
4. В настоящее время пенсию, ежемесячное социальное пособие,
оклад по специальному званию _____________________________________
(указать вид выплаты, от какого органа,
__________________________________________________________________
с какого времени прекращена выплата)
5. В настоящее время _________ работаю _______________________
(да, нет) (место работы,
__________________________________________________________________
занимаемая должность, рабочий телефон)
Оборотная сторона
приложения N 22 к Инструкции
Состав семьи
┌────────────────────┬───────┬────────────────────┬───────────────┐ │ Фамилия, имя, │Степень│ Год рождения │ Род │ │ отчество │родства│ │ занятий │ ├────────────────────┼───────┼────────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────┼────────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │
В случае поступления на военную службу либо на службу в органы
внутренних дел, Государственную противопожарную службу, органы по
контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
учреждения или органы уголовно-исполнительной системы, либо
таможенные органы или органы прокуратуры, а также в случае призыва
на военные сборы обязуюсь сообщить.
К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ___________ 200_ г.
____________________
(подпись заявителя)
Заявление принято "__" _________________ 200_ г.
Предъявлен паспорт серии ________ N _____,
выданный _________________________________
____________________________________
(должность, звание, подпись, фамилия
____________________________________
сотрудника, принявшего заявление)