Приложение 21.
Приложение N 21
к Инструкции 
"Утверждаю"
Начальник ___________________________________
(территориальный орган ФСИН России)
_____________________________________________
(звание, фамилия, инициалы)
"__" ____________ 200_ г.
ПРОТОКОЛ N ____________
заседания санаторно-курортной комиссии по рассмотрению
заявлений пенсионеров о выделении им путевок
в санатории и дома отдыха
от "__" ________ 200_ г.
В соответствии с Приложение N 21
к Инструкции
"Утверждаю"
Начальник ___________________________________
(территориальный орган ФСИН России)
_____________________________________________
(звание, фамилия, инициалы)
"__" ____________ 200_ г.
ПРОТОКОЛ N ____________
заседания санаторно-курортной комиссии по рассмотрению
заявлений пенсионеров о выделении им путевок
в санатории и дома отдыха
от "__" ________ 200_ г.
В соответствии с Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 октября 1998 г. N 1254, Приказами Минюста России
от 25 января 2002 г. N 22, МВД России от 28 августа 2003 г. N 680
и МВД (ГУВД, УВД) ________________________________________________
(республика, край, область)
от "__" __________ 199_ (200_) г. N ____________
комиссия, рассмотрев заявления пенсионеров и ознакомившись с их
пенсионными делами, постановила:
┌─────┬─────────────────┬─────────────────┬───────────┬──────────┐
│N п/п│ Фамилия, имя, │Номер пенсионного│ Вид пенсии│Примечание│
│ │ отчество │ дела │ │ │
├─────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┴─────────────────┴─────────────────┴───────────┴──────────┤
│1. Разрешить предоставление путевок │
├─────┬─────────────────┬─────────────────┬───────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┴─────────────────┴─────────────────┴───────────┴──────────┤
│ │
Второй лист
приложения N 21 к Инструкции
┌─────┬─────────────────┬─────────────────┬───────────┬──────────┐
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────┴─────────────────┴─────────────────┴───────────┴──────────┤
│2. Отказать в предоставлении путевок │
├─────┬─────────────────┬─────────────────┬───────────┬──────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
└─────┴─────────────────┴─────────────────┴───────────┴──────────┘
Председатель комиссии:
(должностное лицо медицинской службы)
_____________________________ ____________
(должность, звание)
Заместитель председателя комиссии:
(руководитель пенсионного органа)
_____________________________ ____________
(должность, звание)
Члены комиссии:
_____________________________ ____________
(должность, звание)
_____________________________ ____________
(должность, звание)
Ответственный секретарь:
(сотрудник медицинской службы)
_____________________________ ____________
(должность, звание)
Секретарь
(сотрудник пенсионной службы)
_____________________________ ____________
(должность, звание)
