Приложение 20. Приказ Минюста РФ от 30.12.2005 N 258 "Об утверждении Инструкции об организации работы по социальному обеспечению сотрудников и их семей в уголовно-исполнительной системе" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.01.2006 N 7427)

                                     "Утверждаю"
                     Начальник ___________________________________
                               (территориальный орган ФСИН России)
                     _____________________________________________
                              (звание, фамилия, инициалы)
                                "__" ____________ 200_ г.

                     ПРОТОКОЛ N ____________
            НА ВЫПЛАТУ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПЕНСИОНЕРАМ
       __________________________________________________
       (наименование территориального органа ФСИН России)
                 от "__" _______________ 200_ г.

┌────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────┐
│  N п/п │  Фамилия, имя,   │ Номер пенсионного  │Сумма к выплате│
│        │     отчество     │        дела        │  (руб. коп.)  │
├────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│    1   │        2         │         3          │        4      │
├────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│        │                  │                    │               │

Итого: ___________________________________________________________
                             (сумма прописью)

Начальник пенсионного органа                   ___________________

Инспектор                                      ___________________