Приложение 12.
Приложение N 12
к Инструкции 
ВЕДОМОСТЬ
ПЕРЕРАСЧЕТА ПЕНСИИ ПО _____________________
(вид пенсии)
пенсионера ________________________ пенсионное дело N ____________
┌──────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐
│Расчет суммы пенсии на│__.__.20__ г.│__.__.20__ г.│__.__.20__ г.│
├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│1. Денежное │ │ │ │
│довольствие: │ │ │ │
│а) оклад по должности │ │ │ │
│б) оклад по званию │ │ │ │
│в) ___ % надбавка за │ │ │ │
│выслугу лет от суммы │ │ │ │
│____________________ │ │ │ │
│г) продпаек │ │ │ │
│Всего: │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│2. Размер пенсии в │ │ │ │
│месяц: │ │ │ │
│% от денежного │ │ │ │
│довольствия сумма │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│3. Надбавки (увеличе- │ │ │ │
│ние) к пенсии по п. │ │ │ │
│"а" ("б") ст. 16 │ │ │ │
│по п. "в" ст. 17 (ст. │ │ │ │
│24) │ │ │ │
│по п. "а" ст. 17 (ст. │ │ │ │
│24) │ │ │ │
│по п. "б" ст. 17 (ст. │ │ │ │
│24) │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│4. Повышения пенсии по│ │ │ │
│п. п. "а", "б", "в", │ │ │ │
│"г", "д", "е", "ж", │ │ │ │
│"з", "и", "к" ст. 45 │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│5. Итого сумма пенсии │ │ │ │
│в месяц │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│6. Сумма пенсии с │ │ │ │
│учетом районного │ │ │ │
│коэффициента │ │ │ │
└──────────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┘
Начальник пенсионного органа ___________________
Инспектор ___________________
