Приложение 1.
Приложение N 1
к инструкции 
___________________________________
(наименование пенсионного органа)
от ________________________________
(звание, фамилия, имя,
___________________________________
отчество)
проживающего по адресу: ___________
___________________________________
(почтовый индекс, район, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет, по ___ группе
инвалидности (указать вид пенсии) в связи с увольнением со службы.
О себе сообщаю следующие данные:
1. Родился ___________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________
2. На день увольнения со службы проживал в ___________________
(указать местность)
__________________________________________________________________
3. Последняя должность при увольнении со службы ______________
__________________________________________________________________
4. Денежным довольствием обеспечен по ________________________
(число, месяц)
5. В настоящее время _________________________________________
(указать, получает ли пенсию, от какого
__________________________________________________________________
органа, с какого времени прекращена выплата пенсии)
6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к
пенсии по следующим основаниям: __________________________________
(указать об участии
__________________________________________________________________
в боевых действиях, ликвидации последствий радиационных
аварий и др.)
7. Состав семьи: _____________________________________________
(жена, несовершеннолетние дети и другие
__________________________________________________________________
иждивенцы, даты рождения, группы инвалидности)
Оборотная сторона
приложения N 1 к Инструкции
8. В настоящее время _____________ работаю ___________________
(да, нет) (место работы,
__________________________________________________________________
занимаемая должность, рабочий телефон)
Состав семьи
┌──────────────┬─────────────────┬─────────────┬────────────────┐ │Фамилия, имя, │ Степень родства │Год рождения │ Род занятий │ │ отчество │ │ │ │ ├──────────────┼─────────────────┼─────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────┼─────────────────┼─────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │
Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии
(пособия, надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права
на дальнейшее ее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в
пенсионный орган УИС по месту жительства.
К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ____________ 200_ г. _______________________
(подпись заявителя)
Заявление принято "__" ______________ 200_ г.
Предъявлен паспорт серии ___ N _______,
выданный ______________________________
______________________________________
(должность, звание, подпись, фамилия
______________________________________
сотрудника, принявшего заявление)
