┌─────┬───────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│N п/п│ Вопросы │ Ответы │
├─────┴───────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│ О документе │
├─────┬───────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│ 1 │Наименование документа, который подлежит │ │
│ │истребованию │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 2 │Фамилия, имя, отчество лица (лиц), на которого │ │
│ │(которых) истребуется документ (Ф.И.О. указываются │ │
│ │на момент регистрации акта гражданского состояния) │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 3 │Дата (число, месяц, год) и место рождения лица, на │ │
│ │которое истребуется документ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 4 │Фамилия, имя, отчество родителей (заполняется при │ │
│ │истребовании повторного свидетельства (справки) о │ │
│ │рождении) │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 5 │Дата регистрации акта гражданского состояния; номер│ │
│ │записи акта гражданского состояния (если известен) │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 6 │Место регистрации акта гражданского состояния │ │
│ │(наименование органа ЗАГС, город, район, область, │ │
│ │край, республика, государство) │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 7 │В связи с чем истребуется документ (указать причину│ │
│ │отсутствия оригинала: утеря, порча (приложить │ │
│ │оригинал)) │ │
├─────┴───────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│ О заявителе │
├─────┬───────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│ 1 │Фамилия, имя, отчество │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 2 │Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего│ │
│ │личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 3 │Право на получение документа (отношение к лицу, на │ │
│ │которое истребуется документ, - родство, │ │
│ │представительство и т.д.) │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 4 │Место жительства (полный почтовый адрес │ │
│ │фактического места проживания, включая индекс), │ │
│ │номер телефона │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 5 │Наименование и полный почтовый адрес органа ЗАГС по│ │
│ │месту жительства заявителя, включая индекс │ │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘