Приложение 7. Приказ Минюста России от 11.10.2018 N 211 "Об утверждении Порядка обеспечения безопасности объектов уголовно-исполнительной системы, а также органов Министерства юстиции РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2018 N 52655)

"__" __________ 20__ г.

                                    АКТ
об    изъятии    служебного    удостоверения    (удостоверения,   пропуска)
___________________________________________________________________________
                         (вид изъятого документа)
на объекте ________________________________________________________________
                                (наименование объекта)

Мною, ____________________________________________________________________,
                  (должность, специальное звание, фамилия, имя,
                             отчество (при наличии)
в присутствии: ____________________________________________________________
                      (должность, специальное звание, фамилия, имя,
                                  отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
               (должность, специальное звание, фамилия, имя,
                          отчество (при наличии)
изъят(о) ______________________________ серия __________ номер ____________
            (вид изъятого документа)
на имя ____________________________________________________________________
                  (должность, специальное звание (классный чин),
___________________________________________________________________________
                   фамилия, имя, отчество (при наличии)

Причина изъятия: __________________________________________________________

Настоящий акт составил:
___________________________________   ____________   ______________________
  (должность, специальное звание)      (подпись)      (инициалы, фамилия)

Содержание данного акта подтверждаю личной подписью
___________________________________   ____________   ______________________
  (должность, специальное звание)      (подпись)      (инициалы, фамилия)

С содержанием данного акта согласен, второй экземпляр получил
___________________________________   ____________   ______________________
  (должность, специальное звание)      (подпись)      (инициалы, фамилия)

Начальник (заместитель начальника)
___________________________________   ____________   ______________________
  (должность, специальное звание)      (подпись)      (инициалы, фамилия)