Приложение 13.
Приложение 13 
АКТ О ПОЖАРЕ
_________________________ "__" ____________ 200_ г.
(город, район, село)
Комиссия в составе ________________________________________________________
(перечисляются члены комиссии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
составила настоящий акт о пожаре, происшедшем "__" ____________ 200_ г.
Наименование объекта ______________________________________________________
Принадлежность объекта ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Время обнаружения пожара ___________ час. ________ мин.
Место возникновения пожара ________________________________________________
Кто обнаружил пожар и каким способом сообщил о нем в пожарную охрану ______
___________________________________________________________________________
_____________________________________________ N телефона __________________
Дата _____________ и время поступления сообщения о пожаре в пожарную охрану
________________ час. ______________ мин.
Время прибытия первого пожарного подразделения _________________ час. _____
мин.
Дата _________________ и время локализации пожара в _____________ час. ____
мин.
на площади ________________ м2
Дата __________________ и время ликвидации пожара в _____ час. _____ мин.
Обстановка к моменту прибытия пожарных подразделений ______________________
___________________________________________________________________________
(площадь пожара, пути и скорость его распространения, угроза людям,
___________________________________________________________________________
животным, опасность обрушения и взрывов, действия сотрудников,
___________________________________________________________________________
работников учреждения (органа) УИС, осужденных)
Силы и средства, применявшиеся в тушении пожара:
Участники тушения пожара __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сотрудники и работники ГПС, ВПО, учреждений УИС и осужденные)
___________________________________________________________________________
Количество основных и специальных отделений _______________________________
Количество отделений ГДЗС _________________________________________________
Число участников пожара ___________________________________________________
Тип, количество и принадлежность пожарной техники _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество и вид поданных стволов: Л- А- Б- ГПС- СВП- _____________________
___________________________________________________________________________
Суммарный фактический расход воды _________________________________________
Количество, вид и результат использования аэрозольных огнетушителей _______
___________________________________________________________________________
Работа установок пожарной автоматики ______________________________________
___________________________________________________________________________
Огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении ___________________________
___________________________________________________________________________
Виды водоисточников, использованных при тушении пожара ____________________
___________________________________________________________________________
Последствия пожара:
Погибло людей: всего _______, в том числе детей ______, работников ПО _____
Сведения о погибших _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Получили травмы: всего ______, в том числе детей ______, работников ПО ____
Сведения о травмированных _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Уничтожено (повреждено) пожаром: строений ___/_____ ед.; жилых квартир,
комнат __/___ ед.; поэтажной площади ____/___ кв. м, техники ____/____ ед.;
с/х культур _______________________________________________________________
погибло животных __________________________________________________________
(вид и количество)
Условия, способствовавшие развитию пожара _________________________________
___________________________________________________________________________
Ущерб от пожара ______________________________________________________ руб.
(установленный или ориентировочный)
Причина пожара ____________________________________________________________
(установленная, предполагаемая)
Лица, виновные в возникновении пожара, принятые меры ______________________
___________________________________________________________________________
Спасено на пожаре:
Людей ____________ чел. Техники ______________ ед. Голов скота ____________
Материальных ценностей _______________________ тыс. руб. __________________
___________________________________________________________________________
Акт о пожаре направлен для проверки _______________________________________
___________________________________________________________________________
Особые замечания __________________________________________________________
Подписи членов комиссии: ___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Экземпляры акта получили: ___________________________
___________________________
