Приложение 4.
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Министерством юстиции
Российской Федерации государственной
услуги по ведению реестра адвокатов
иностранных государств, осуществляющих
адвокатскую деятельность на территории
Российской Федерации 
Министерство юстиции
Российской Федерации
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество <*>)
адвоката ____________________________,
(наименование государства,
в котором приобретен
статус адвоката)
постоянно проживающего по адресу:
______________________________________
(адрес и телефон постоянного
______________________________________
места жительства)
зарегистрирован по адресу: ___________
______________________________________
(адрес и телефон места пребывания
в Российской Федерации)
______________________________________
(адрес электронной почты (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с _____________________________________________________________
(указывается основание изменения фамилии, имени и (или)
отчества)
прошу внести изменение в реестр адвокатов иностранных государств,
осуществляющих адвокатскую деятельность на территории Российской Федерации,
и выдать свидетельство о регистрации, подтверждающее возможность оказания
мною юридической помощи на территории Российской Федерации по вопросам
права _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(название государства, компетентным органом которого выдан документ,
подтверждающий статус адвоката)
Регистрационный номер в реестре адвокатов иностранных государств,
осуществляющих адвокатскую деятельность на территории Российской Федерации
________________________________.
Адвокат __________________________________________________________________.
(фамилия, инициалы)
На обработку моих персональных данных согласен.
Дата Подпись
--------------------------------
<*> Указывается при наличии.
