Приложение 1. к приказу Министерства юстиции Российской Федерации от 10.08.2017 N 144 | ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 10.08.2017 N 144 
ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЙ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Форма N 1
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество
______________________________________ (при наличии) отца)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________,
и подпись должностного лица) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Запись акта о рождении (при наличии) матери)
N ____________________________________ ___________________________________
от "__" __________ 20__ г. ___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке
на момент рождения ребенка)
Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения: "__" __________ 20__ г.;
присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество _____________________________________________________________;
указать место рождения ребенка <1> ____________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
|
Мать
|
Отец
|
|||
|
Фамилия
|
||||
|
Имя
|
||||
|
Отчество
|
||||
|
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
"__" _______________ ____ г.
|
||
|
Место рождения
|
||||
|
Гражданство
|
||||
|
Национальность
|
||||
|
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)
|
 |
внести в свидетельство
|
|
внести в свидетельство
|
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
|
Место жительства
|
||||
|
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
||
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака: _________________________________________
(наименование органа, которым была
__________________________________________________________________________,
произведена государственная регистрация)
запись акта N _________________________ от "__" __________________ ____ г.,
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении: __________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка
вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи
от "__" __________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование суда)
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочиваем обратиться <2>:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
______________________________________________ серия _________ N _________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________________________, __________________.
(дата выдачи)
____________________________________ ____________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
"__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 2
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество
______________________________________ (при наличии) матери)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица) ___________________________________
(контактный телефон)
Запись акта о рождении
N ____________________________________
от "__" __________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом
ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения: "__" _____________ 20__ г.;
присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество _____________________________________________________________;
указать место рождения ребенка <1> ____________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Национальность
|
|
|
Внесение сведений о национальности матери в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)
|
внести в свидетельство не вносить в свидетельство |
|
Место жительства
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
__________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ___________, _________________________
__________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________
_______________________, ____________________
(дата выдачи)
|
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
внести
Сведения об отце:
фамилия (указывается по фамилии матери) ___________________________________
имя _______________________________________________________________________
отчество __________________________________________________________________
не вносить
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении: __________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________________________________________________,
серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка
вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи
от "__" __________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование суда)
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочиваю обратиться <2>:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
______________________________________________ серия _________ N _________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________________________, ___________________
(дата выдачи)
"__" ______________ 20__ г. ____________________________________
(подпись матери)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 3
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество
______________________________________ (при наличии) отца)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________,
и подпись должностного лица) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Запись акта о рождении (при наличии) матери)
N ____________________________________ __________________________________,
от "__" __________ 20__ г. ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) ребенка,
достигшего совершеннолетия,
или заинтересованного лица)
___________________________________
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,
достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)
Просим (прошу):
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего
совершеннолетия:
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения: "__" _____________ ____ г.;
присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество _____________________________________________________________;
указать место рождения ребенка <1> ____________________________________
___________________________________________________________________________
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Сведения о родителях:
|
Мать
|
Отец
|
|||
|
Фамилия
|
||||
|
Имя
|
||||
|
Отчество
|
||||
|
Дата рождения
|
||||
|
Место рождения
|
||||
|
Гражданство
|
||||
|
Национальность
|
||||
|
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)
|
|
внести в свидетельство
|
|
внести в свидетельство
|
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
|
Место жительства
|
||||
|
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N __________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N __________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
||
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и
указать реквизиты записи):
свидетельство о заключении брака: ______________________________________
(наименование органа, которым была
__________________________________________________________________________,
произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г.
свидетельство об установлении отцовства: _______________________________
(наименование органа, которым
___________________________________________________________________________
была произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении: __________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.
решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование суда)
___________________________________________________________________________
_________________________ ___________________________
(подпись отца) (подпись матери)
_______________________________
(подпись ребенка, достигшего
совершеннолетия, или
заинтересованного лица)
"__" ______________ 20__ г.
Форма N 4
Заявление принято "__" _______ 20__ г. ___________________________________
рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС)
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении ___________________________________
N ____________________________________ (фамилия, имя, отчество
от "__" _____________ 20__ г. (при наличии) заявителя)
___________________________________
___________________________________
(должность)
___________________________________
(наименование медицинской
организации)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(место нахождения)
___________________________________
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия _________ N ________________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ <1>
(заполняется сотрудником медицинской организации
в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего
на первой неделе жизни)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить
знаком V):
родившегося мертвым
умершего на первой неделе жизни
пол: мужской
женский
дата рождения "__" ____________ 20__ г.;
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие
сведения):
в отношении ребенка, родившегося мертвым:
фамилию _______________________________________________________________
в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество _____________________________________________________________;
указать место рождения ребенка <2> ____________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
|
Мать
|
Отец
|
|||
|
Фамилия
|
||||
|
Имя
|
||||
|
Отчество
|
||||
|
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
"__" _______________ ____ г.
|
||
|
Место рождения
|
||||
|
Гражданство
|
||||
|
Национальность
|
||||
|
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)
|
|
внести в свидетельство
|
|
внести в свидетельство
|
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
|
Место жительства
|
||||
|
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
||
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о
заключении брака:
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о перинатальной смерти: ______________________
(наименование органа,
__________________________________________________________________________,
выдавшего документ)
серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ 20__ г.
медицинское свидетельство о рождении: __________________________________
(наименование органа,
___________________________________________________________________________
выдавшего документ)
серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ 20__ г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от
"__" ________ 20__ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ г. _____________
(подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 5
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС)
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
и подпись должностного лица) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Запись акта о рождении (при наличии)
N ____________________________________ ___________________________________
от "__" _____________ 20__ г. ___________________________________
(должность)
___________________________________
(наименование органа внутренних
дел, органа опеки и попечительства,
медицинской организации,
воспитательной организации
либо организации
социального обслуживания)
___________________________________
___________________________________
(место нахождения)
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
___________________________________
серия _________ N ________________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
___________________________________
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА, НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО),
ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ <1>
(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки
и попечительства либо медицинской организации,
воспитательной организации, организации социального
обслуживания, в которую помещен ребенок)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить
знаком V и указать соответствующие сведения):
пол: мужской
женский
найденного (подкинутого), обнаруженного "__" ______________ 20__ г.,
___________________________________________________________________________
(адрес (название местности)
__________________________________________________________________________;
указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
дату рождения "__" ____________ ____ г.
Сведения о родителях неизвестны.
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий
возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный
(отметить знаком V):
органом внутренних дел
органом опеки и попечительства;
оставленного матерью в медицинской организации, в которой
происходили роды или в которую мать обратилась после родов без предъявления
документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" _______ 20__ г.
присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению
прилагаю акт об оставлении ребенка от "__" ______________ ____ г.;
оставленного матерью в медицинской организации, в которой
происходили роды или в которую мать обратилась после родов с предъявлением
документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" _____ ____ г.
присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Сведения о родителях:
|
Мать
|
Отец
|
|||
|
Фамилия
|
||||
|
Имя
|
||||
|
Отчество
|
||||
|
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
"__" _______________ ____ г.
|
||
|
Место рождения
|
||||
|
Гражданство
|
||||
|
Национальность
|
||||
|
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)
|
|
внести в свидетельство
|
|
внести в свидетельство
|
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
|
Место жительства
|
||||
|
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________
(дата выдачи)
|
||
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о
заключении брака:
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.
Основание для государственной регистрации рождения:
медицинское свидетельство о рождении: _____________________________________
(наименование органа,
__________________________________________________________________________,
выдавшего документ)
серия ______ N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от
"__" ________ 20__ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ г. _____________
(подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 6
___________________________________
(наименование органа ЗАГС)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
__________________________________,
___________________________________
(место жительства)
__________________________________,
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия _________ N ________________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов -
при родах вне медицинской организации и без оказания
медицинской помощи)
Подтверждаю, что в моем присутствии ___________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания
медицинской помощи.
Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата и время рождения: "__" __________ 20__ г., ______ часов,
адрес (название местности): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Количество родившихся детей _______________________________.
В случае рождения двойни или более детей указать последовательность
рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) __________.
С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об
актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является
основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
"__" ___________ 20__ г. _________________
(подпись)
Форма N 7
Заявление поступило Государственная регистрация
личный прием заключения брака по согласованию с
через Единый портал лицами, вступающими в брак,
государственных и муниципальных назначена на "__" ___________ 20__ г.
услуг (функций) в __ ч. ___ мин.
через многофункциональный центр Дата перенесена на "__" ____ 20__ г.
предоставления государственных и в ___ ч. ___ мин.
муниципальных услуг _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление принято "__" ____ 20__ г., и подпись должностного лица)
рег. N ____________________________ _____________________________________
(наименование органа ЗАГС)
__________________________________ _____________________________________
фамилия, имя, отчество
(при наличии) и подпись
должностного лица) _____________________________________
Запись акта о заключении брака (фамилия, имя, отчество
N _______________________________ (при наличии) заявителя)
от "__" ____________ 20__ г. ____________________________________,
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
_____________________________________
_____________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицами, вступающими в брак)
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака.
Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и
отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в
статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сведения о лицах, вступающих в брак:
|
Он
|
Она
|
|
|
Фамилия
|
||
|
Имя
|
||
|
Отчество
|
||
|
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
"__" _______________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
||
|
Гражданство
|
||
|
Национальность
|
||
|
Образование
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
высшее неполное высшее среднее начальноеОбщее:
среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею |
Профессиональное:
высшее неполное высшее среднее начальноеОбщее:
среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею |
|
Место жительства
|
||
|
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
|
Семейное положение до вступления в брак
(отметить знаком V)
|
в браке не состоял разведен вдовец |
в браке не состояла разведена вдова |
|
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака
(отметить знаком V и указать реквизиты документа)
|
свидетельство о расторжении брака свидетельство о смерти Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:
________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
________________________
________________________
N _______________________
от "__" ____________ ____ г.
|
свидетельство о расторжении брака свидетельство о смерти Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:
________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
________________________
________________________
N _______________________
от "__" ____________ ____ г.
|
|
решение суда от "__" ____________ ____ г.
________________________
(наименование суда)
________________________
|
решение суда от "__" ____________ ____ г.
________________________
(наименование суда)
________________________
|
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________
Просим после заключения брака присвоить фамилии:
мужу __________________________________________________________________
жене __________________________________________________________________
___________________________________ ___________________________________
(подпись его) (подпись ее)
"__" ___________ 20__ г.
Форма N 8
Заявление поступило Государственная регистрация
личный прием заключения брака по согласованию с
через Единый портал государственных лицами, вступающими в брак,
и муниципальных услуг (функций) назначена на "__" _________ 20__ г.
Заявление принято "__" ______ 20__ г., в ___ ч. ___ мин.
рег. N _______________________________
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (наименование органа ЗАГС)
и подпись должностного лица) __________________________________
___________________________________
Запись акта о заключении брака
N ____________________________________ ___________________________________
от "__" __________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
___________________________________
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим
возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи
заявления о заключении брака)
Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в
порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 26 Федерального закона
от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие
обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14
Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:
о лице, с которым заключается брак:
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
"__" _________________ ____ г.
|
|
о себе:
|
|
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
"__" _________________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Национальность
|
|
|
Образование
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
высшее неполное высшее среднее начальноеОбщее:
среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею |
|
Место жительства
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ______ N _____________, ___________________________
_______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________, ______________________
(дата выдачи)
|
|
Семейное положение до вступления в брак
(отметить знаком V)
|
в браке не состоял(а) разведен(а) вдовец (вдова) |
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком
V и указать реквизиты документа):
свидетельство о расторжении брака
свидетельство о смерти
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
__________________________________________________________________________,
государственная регистрация)
запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г.
решение суда от "__" _________ ____ г., ________________________________
(наименование суда)
___________________________________________________________________________
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________
Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию ________________________
"__" _________ 20__ г. ________________
(подпись)
Форма N 9
Заявление поступило: Государственная регистрация
личный прием расторжения брака по согласованию с
через Единый портал лицами, расторгающими брак, назначена
государственных и муниципальных на "__" _____________________ 20__ г.
услуг (функций)
через многофункциональный центр _____________________________________
предоставления государственных и (наименование органа ЗАГС)
муниципальных услуг ______________________________________
______________________________________
Заявление принято "__" ____ 20__ г.,
рег. N _____________________________ ______________________________________
(фамилия, имя, отчество
____________________________________ (при наличии) супруга)
фамилия, имя, отчество _____________________________________,
(при наличии) и подпись ______________________________________
должностного лица) (фамилия, имя, отчество
Запись акта о расторжении брака (при наличии) супруги)
N _______________________________ ______________________________________
от "__" ____________ 20__ г. ______________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в
соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об
актах гражданского состояния".
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас
общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
|
Он
|
Она
|
|
|
Фамилия
|
||
|
Имя
|
||
|
Отчество
|
||
|
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
"__" _______________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
||
|
Гражданство
|
||
|
Национальность
|
||
|
Образование
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
высшее неполное высшее среднее начальноеОбщее:
среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею |
Профессиональное:
высшее неполное высшее среднее начальноеОбщее:
среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею |
|
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
|
||
|
Место жительства
|
||
|
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака:
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
__________________________________________________________________________,
государственная регистрация)
запись акта N ______________________________ от "__" _____________ ____ г.,
Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему: ______________________________________________________________________
ей: _______________________________________________________________________
_____________________ ________________________
(подпись его) (подпись ее)
"__" _____________ 20__ г.
Форма N 10
Заявление принято "__" ______ 20__ г., Государственная регистрация
рег. N _______________________________ расторжения брака назначена на
______________________________________ "__" ______________________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
и подпись должностного лица) ___________________________________
(наименование органа ЗАГС)
Запись акта о расторжении брака ___________________________________
N ____________________________________ ___________________________________
от "__" _________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ
СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак,
не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС
для подачи совместного заявления о расторжении брака)
Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке,
предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997
N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не
достигших совершеннолетия.
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
о себе:
|
|
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
"__" _____________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Национальность
|
|
|
Образование
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
высшее неполное высшее среднее начальноеОбщее:
среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею |
|
В каком браке состоял(а)
(первом, повторном)
|
|
|
Место жительства
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
_____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, _____________________________
_____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________, _________________________
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака:
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
__________________________________________________________________________,
государственная регистрация)
запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г.
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________
"__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись)
Форма N 11
Заявление принято "__" _______ 20__ г. Государственная регистрация
рег. N _______________________________ расторжения брака назначена на
______________________________________ "__" ______________________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
и подпись должностного лица)
___________________________________
Запись акта о расторжении брака (наименование органа ЗАГС)
N ____________________________________ ___________________________________
от "__" _________ 20__ г. ___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
___________________________________
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак,
в случае, если другой супруг признан судом безвестно
отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение
преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в
порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997
N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
|
Он
|
Она
|
|
|
Фамилия
|
||
|
Имя
|
||
|
Отчество
|
||
|
Дата рождения
|
||
|
Место рождения
|
||
|
Гражданство
|
||
|
Национальность
|
||
|
Образование <1>
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
высшее неполное высшее среднее начальноеОбщее:
среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею |
Профессиональное:
высшее неполное высшее среднее начальноеОбщее:
среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею |
|
В каком браке состоял(а) <1>
(первом, повторном)
|
||
|
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия <1>
|
||
|
Место жительства <2>
|
||
|
Документ, удостоверяющий личность <1>
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака:
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
запись акта N __________________________ от "__" __________________ ____ г.
Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты
документа):
решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим
решение суда о признании супруга недееспособным
приговор суда о лишении супруга свободы на срок ____ лет
от "__" _________ 20__ г., ________________________________________________
(наименование суда)
___________________________________________________________________________
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________
Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака
<3> (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту
нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы __________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и почтовый управляющего имуществом безвестно
отсутствующего супруга ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при
отсутствии опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом
безвестно отсутствующего супруга
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _________________
(подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.
<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
<3> Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 12
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций)
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (фамилия, имя, отчество
рег. N _______________________________ (при наличии) заявителя)
______________________________________ __________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица) (фамилия, имя, отчество
Запись акта о расторжении брака (при наличии) заявителя)
N ____________________________________ ___________________________________
от "__" __________ 20__ г. ___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае
расторжения брака в судебном порядке)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака
в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997
N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Сведения о лицах, расторгающих брак:
|
Он
|
Она
|
|
|
Фамилия
|
||
|
Имя
|
||
|
Отчество
|
||
|
Дата рождения
|
||
|
Место рождения
|
||
|
Гражданство
|
||
|
Национальность
|
||
|
Образование
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
высшее неполное высшее среднее начальноеОбщее:
среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею |
Профессиональное:
высшее неполное высшее среднее начальноеОбщее:
среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею |
|
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
|
||
|
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия
|
||
|
Место жительства
|
||
|
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака:
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
__________________________________________________________________________,
государственная регистрация)
запись акта N ______________________ от "__" ______________________ ____ г.
Основание для государственной регистрации расторжения брака:
решение суда о расторжении брака от "__" ______________________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование суда)
___________________________________________________________________________
решение мирового судьи от "__" __________ ____ г., _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию) <1>:
ему _______________________
ей _______________________
С заявлением о расторжении брака уполномочиваем(аю) обратиться <2>:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
______________________________________________________ серия ____ N ______,
(наименование документа, удостоверяющего личность
уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________, ______________________.
(дата выдачи)
__________________________ __________________________
(подпись его) (подпись ее)
"__" ______________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя.
<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 13
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество
______________________________________ (при наличии) заявителя)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица) ___________________________________
Запись акта о расторжении брака (контактный телефон)
N ____________________________________
от "__" __________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ
В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отношении которого
и в отсутствие которого была произведена государственная
регистрация расторжения брака)
Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и
выдать первичное свидетельство о расторжении брака.
Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое
отсутствие.
Сообщаю следующие сведения:
о государственной регистрации расторжении брака:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
Запись акта о расторжении брака N ______ от "__" _____________ 20__ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
___________________________________________________________________________
государственная регистрация)
основание государственной регистрации расторжения брака (отметить
знаком V):
заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33
Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского
состояния")
заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона
от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")
решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона
от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")
о себе:
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
Место рождения
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Национальность
|
|
|
Образование
(отметить знаком V)
|
Профессиональное:
высшее неполное высшее среднее начальноеОбщее:
среднее (полное) основное начальное Начальное Не имею |
|
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
|
|
|
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия
|
|
|
Место жительства
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, ____________________________
____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________, _________________________
(дата выдачи)
|
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________
С заявлением уполномочиваю обратиться <2>:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
__________________________________________ серия _____ N _________________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________, ____________________________.
(дата выдачи)
"__" _______________ 20__ г. ________________________
(подпись)
--------------------------------
<1> Указываются сведения о другом бывшем супруге.
<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 3 статьи 33, статьей 34 и пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 14
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество
______________________________________ (при наличии) усыновителя)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________,
и подпись должностного лица) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Запись акта об усыновлении (при наличии) усыновительницы)
(удочерении) ___________________________________
N ____________________________________ ___________________________________
от "__" __________ 20__ г. (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <1>
(заполняется усыновителями(ем) ребенка)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления
ребенка.
Сведения о ребенке до усыновления:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
дата рождения "__" _____________ 20__ г.
место рождения: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
запись акта о рождении N _______________ от "__" _____________ 20__ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация
___________________________________________________________________________
рождения)
Сведения о ребенке после усыновления <2>:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
дата рождения "__" _________________ ____ г.
место рождения: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об усыновителях(ле):
|
Он
|
Она
|
|
|
Фамилия
|
||
|
Имя
|
||
|
Отчество
|
||
|
Дата рождения
|
"__" _____________ ____ г.
|
"__" _____________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
||
|
Гражданство
|
||
|
Национальность
|
||
|
Место жительства
|
||
|
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака:
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N _________________________________ от "__" ___________ ____ г.
Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
решение суда от "__" ________________ ____ г., ____________________________
(наименование суда)
___________________________________________________________________________
Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка
(отметить знаком V) <2>:
внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка
внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка
С заявлением об усыновлении ребенка уполномочиваем(ю) обратиться <3>:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
______________________________________________ серия ______ N ____________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________, ________________________.
(дата выдачи)
___________________________________ ___________________________________
(подпись усыновителя) (подпись усыновительницы)
"__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Далее - усыновление.
<2> Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.
<3> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 15
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество
______________________________________ (при наличии) отца)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________,
и подпись должностного лица) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Запись акта об установлении (при наличии) матери)
отцовства ___________________________________
N ____________________________________ ___________________________________
от "__" __________ 20__ г. (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими
в браке между собой на момент рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения: "__" _________ 20__ г.
место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
запись акта о рождении N ___________________ от "__" _________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
фамилия матери <2> ____________________________________________________
имя матери <2> ________________________________________________________
отчество матери <2> ___________________________________________________
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент
подачи заявления об установлении отцовства)
мать ребенка:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
Подтверждаю, что ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Сведения о родителях:
|
Отец
|
Мать
|
|
|
Фамилия
|
||
|
Имя
|
||
|
Отчество
|
||
|
Дата рождения
|
"__" _____________ ____ г.
|
"__" _____________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
||
|
Гражданство
|
||
|
Национальность
|
||
|
Место жительства
|
||
|
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления
матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего
совершеннолетия)
родившийся "__" _________ ____ г., согласен на установление отцовства <3>.
"__" ____________ ____ г. ________________________
(подпись)
___________________________________ ___________________________________
(подпись отца) (подпись матери)
"__" ___________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Форма N 16
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС)
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении ___________________________________
отцовства (фамилия, имя, отчество
N ____________________________________ (при наличии) отца)
___________________________________
от "__" __________ 20__ г. ___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка и не имеющим возможности
лично обратиться в орган ЗАГС для подачи заявления
об установлении отцовства)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения: "__" _________________ 20__ г.
место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
фамилия матери <2> ____________________________________________________
имя матери <2> ________________________________________________________
отчество матери <2> ___________________________________________________
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
"__" ___________________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Национальность
|
|
|
Место жительства
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, ____________________________
____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________, _______________________.
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления
отца ребенка в брак с его матерью после рождения ребенка):
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N _______________________________ от "__" _____________ ____ г.
"__" _____________ 20__ г. _____________________
(подпись)
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
Форма N 17
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС)
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении ___________________________________
отцовства (фамилия, имя, отчество
N ____________________________________ (при наличии) матери)
___________________________________
от "__" __________ 20__ г. ___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка
на момент рождения ребенка и не имеющей возможности лично
обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного
заявления об установлении отцовства)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения: "__" _________________ 20__ г.
место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
Подтверждаю, что ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_____________ является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
"__" ___________________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Национальность
|
|
|
Место жительства
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, ____________________________
____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________, ________________________
(дата выдачи)
|
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления
матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N _______________________________ от "__" _____________ ____ г.
"__" _____________ 20__ г. _____________________
(подпись)
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
Форма N 18
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (при наличии) заявителя)
рег. N _______________________________ ___________________________________
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица) (контактный телефон)
Запись акта об установлении
отцовства
N ____________________________________
от "__" __________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем)
ребенка, лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо
самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении
отцовства в судебном порядке)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в
отношении ребенка:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения: "__" _________________ 20__ г.
место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
фамилия матери <2> ____________________________________________________
имя матери <2> ________________________________________________________
отчество матери <2> ___________________________________________________
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Сведения о родителях:
|
Отец
|
Мать
|
|
|
Фамилия
|
||
|
Имя
|
||
|
Отчество
|
||
|
Дата рождения
|
"__" _____________ ____ г.
|
"__" _____________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
||
|
Гражданство
|
||
|
Национальность
|
||
|
Место жительства
|
||
|
Документ, удостоверяющий личность
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
________________________
(наименование)
серия ______ N ___________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
________________________,
________________________
(дата выдачи)
|
Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить
знаком V и указать реквизиты документа):
решение суда об установлении отцовства
решение суда об установлении факта признания отцовства
от "__" _________ ____ г., ________________________________________________
(наименование суда)
___________________________________________________________________________
С заявлением уполномочиваю обратиться <3>: ________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
________________________________________ серия ________ N ________________,
(наименование документа, удостоверяющего
личность уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________, ___________________,
(дата выдачи)
____________________________ "__" _________ 20__ г.
(подпись)
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 19
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций)
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (фамилия, имя, отчество
рег. N _______________________________ (при наличии) отца)
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица) (контактный телефон)
Запись акта об установлении
отцовства
N ____________________________________
от "__" __________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
пол (отметить знаком V): мужской
женский
дата рождения: "__" _________________ 20__ г.
место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
фамилия матери <2> ____________________________________________________
имя матери <2> ________________________________________________________
отчество матери <2> ___________________________________________________
Мать ребенка (отметить знаком V): умерла
признана недееспособной
лишена родительских прав
сведения о месте пребывания
отсутствуют
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
документ, подтверждающий факт смерти матери: ______________________,
(наименование)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация
___________________________________________________________________________
смерти/компетентного органа иностранного государства)
___________________________________________________________________________
выдан "__" __________ ____ г. _____________________________________________
решение суда о признании матери ребенка недееспособной
решение суда о признании матери ребенка недееспособной/о лишении
родительских прав
решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей
от "__" _____________ ____ г., ____________________________________________
(наименование суда)
___________________________________________________________________________
документ органа внутренних дел N _________ от "__" ________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
"__" ___________________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Национальность
|
|
|
Место жительства
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, ____________________________
____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________, ________________________
(дата выдачи)
|
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего
совершеннолетия)
родившийся "__" __________ ____ г., согласен на установление отцовства <3>.
"__" _________________ 20__ г. __________________________
(подпись)
"__" _________________ 20__ г. __________________________
(подпись отца)
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Форма N 20
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС)
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
и подпись должностного лица) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Запись акта о перемене имени (при наличии) заявителя)
N ____________________________________ ___________________________________
от "__" __________ 20__ г. ___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на ________________________________________________________________
собственно имя на _________________________________________________________
отчество на _______________________________________________________________
Сведения о заявителе:
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
"__" ______________________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
|
|
Реквизиты записи акта о рождении
|
запись акта N __________________________________________
от "__" __________________ ____ г., ______________________
____________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
|
|
Гражданство
|
|
|
Национальность
|
|
|
Место жительства
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, ____________________________
____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________, ________________________
(дата выдачи)
|
Семейное положение (отметить знаком V):
в браке не состоял(а) состою в браке разведен(а) вдовец (вдова)
Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать
реквизиты документа):
запись акта о заключении брака
запись акта о расторжении брака
запись акта о смерти супруга (супруги)
N ______________________________________ от "__" _________________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
__________________________________________________________________________,
государственная регистрация)
решение суда о расторжении брака от "__" _________ ____ г., ____________
___________________________________________________________________________
(наименование суда)
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ___________ ____ г., запись акта о рождении N ________________________
(дата рождения)
от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ___________ ____ г., запись акта о рождении N ________________________
(дата рождения)
от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ___________ ____ г., запись акта о рождении N ________________________
(дата рождения)
от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: _____________________
___________________________________________________________________________
Документы, прилагаемые к заявлению: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.
"__" __________ 20__ г. _________________
(подпись)
Форма N 21
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество
______________________________________ (при наличии) заявителя <1>)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________,
и подпись должностного лица) ___________________________________
(адрес места жительства)
Запись акта о смерти __________________________________,
N ____________________________________ ___________________________________
от "__" __________ 20__ г. (наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
__________________________________;
(контактный телефон)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________,
(при наличии) заявителя) <2>
___________________________________
(должность)
___________________________________
(наименование организации)
___________________________________
___________________________________
(место нахождения)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия ________ N _________________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
"__" _______________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
|
|
Пол
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Национальность
|
|
|
Момент смерти/дата смерти
|
"__" __________ 20__ г.
___ ч. ___ мин.
|
|
Место смерти
|
|
|
Адрес последнего места жительства умершего
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность умершего
(при наличии)
|
____________________________________________________
(наименование)
серия ________ N __________, ____________________________
____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________, ________________________
(дата выдачи)
|
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о смерти
медицинское свидетельство о перинатальной смерти
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
серия _____ N _____________________________ от "__" _______________ ____ г.
решение суда об установлении факта смерти
решение суда об установлении объявлении лица умершим
от "__" _______________ ____ г., __________________________________________
(наименование суда)
___________________________________________________________________________
документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица,
необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на
основании закона о реабилитации жертв политических репрессий: _____________
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
N ______________________ от "__" _______________ ____ г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность
от "__" _____ 20__ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
"__" _______________ 20__ г. ___________________
(подпись заявителя)
--------------------------------
<1> Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 22
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС)
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
и подпись должностного лица) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
Запись акта о рождении (при наличии) матери)
N ____________________________________ __________________________________,
от "__" __________ 20__ г. ___________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________,
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
____________, _____________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,
О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ
РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ <1>
Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта о рождении N __________________________ от "__" ______ ____ г.,
фамилия матери <2> ____________________________________________________
имя матери <2> ________________________________________________________
отчество матери <2> ___________________________________________________
дата рождения матери "__" _________ ____ г.
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
исключить сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
изменить сведения об отце ребенка:
имя ______________________________ на имя _____________________________
отчество _________________________ на отчество ________________________
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в
отношении моего ребенка не установлено.
"__" ________________ 20__ г. _________________
(подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
Форма N 23
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС)
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
___________________________________
___________________________________
(контактный телефон)
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
___________________________________
серия ______ N _____, _____________
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ
ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести исправление (изменение) в запись акта гражданского
состояния.
Сообщаю реквизиты записи акта и сведения, подлежащие исправлению
(изменению):
запись акта о (об) ______________________ N ___________________________
от "__" __________ ____ г., _______________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого
составлена запись акта)
___________________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
___________________________________________________________________________
исправить (изменить) на ___________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
__________________________________________________________________________;
запись акта о (об) __________________ N _______________________________
от "__" ___________ ____ г., ______________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого
составлена запись акта)
___________________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
___________________________________________________________________________
исправить (изменить) на ___________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
__________________________________________________________________________;
запись акта о (об) ___________________ N ______________________________
от "__" ___________ ____ г., ______________________________________________
(наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого
составлена запись акта)
___________________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
___________________________________________________________________________
исправить (изменить) на ___________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
__________________________________________________________________________;
запись акта о (об) _________________ N ________________________________
от "__" ____________ ____ г. ______________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого
составлена запись акта)
___________________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
___________________________________________________________________________
исправить (изменить) на ___________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
__________________________________________________________________________;
Причина исправления/изменения: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о заявителе:
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
"__" _____________ ____ г.
|
|
Место рождения
|
|
|
Место жительства
|
Отношение к военной службе (отметить знаком V): военнообязанный
невоеннообязанный
Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с
внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий наличие основания для внесения
исправления/изменения в записи актов гражданского состояния: ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. __________________
(подпись)
Форма N 24
Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________
рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС)
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
и подпись должностного лица) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
___________________________________
___________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________
___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
__________________________________,
серия ____________ N _____________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации
заключения брака.
Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается
документ:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
дата рождения "__" ____________ ____ г.
место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ необходим ____________________________________________________
(цель получения)
___________________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ г. _________________
(подпись)
Форма N 25
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
через многофункциональный центр ___________________________________
предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество
муниципальных услуг (при наличии) заявителя)
почтовая связь __________________________________,
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства)
рег. N _______________________________ ___________________________________
______________________________________ __________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица) (наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о рождении
справку о рождении
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
дата рождения "__" ___________ ____ г.
место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
родители:
отец __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
мать __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
место государственной регистрации <1> _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация рождения)
дата государственной регистрации <1> "__" _______ ____ г.
номер записи акта <1> _________________________________________________
Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г. _________________
(подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 26
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
через многофункциональный центр ___________________________________
предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество
муниципальных услуг (при наличии) заявителя)
почтовая связь __________________________________,
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства)
рег. N _______________________________ ___________________________________
______________________________________ __________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица) (наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о заключении брака
повторное свидетельство о расторжении брака
справку о заключении брака
справку о расторжении брака
Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):
он: ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения
___________________________________________________________________________
брака/расторжения брака)
она: __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения
___________________________________________________________________________
брака/расторжения брака)
место государственной регистрации <1> _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация заключения брака/расторжения брака)
дата государственной регистрации <1> "__" ________ ____ г.
номер записи акта <1> ______________________________
Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ г. _______________
(подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 27
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
через многофункциональный центр ___________________________________
предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество
муниципальных услуг (при наличии) заявителя)
почтовая связь __________________________________,
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства)
рег. N _______________________________ ___________________________________
______________________________________ __________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица) (наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
справку об усыновлении (удочерении)
Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной
регистрации усыновления (удочерения):
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Усыновители (удочерители):
он: ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
она: __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
Место государственной регистрации <1> _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация усыновления (удочерения)
Дата государственной регистрации <1> "__" _________ ____ г.
Номер записи акта <1> _________________________________
Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. __________________
(подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 28
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
через многофункциональный центр ___________________________________
предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество
муниципальных услуг (при наличии) заявителя)
почтовая связь __________________________________,
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства)
рег. N _______________________________ ___________________________________
______________________________________ __________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица) (наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство об установлении отцовства
справку об установлении отцовства
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия <1> ___________________________________________________________
имя <1> _______________________________________________________________
отчество <1> __________________________________________________________
дата рождения "__" ___________ ____ г.
место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
мать __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
матери ребенка на момент его рождения)
___________________________________________________________________________
Отцом ребенка признан _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
место государственной регистрации <2> _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация установления отцовства)
дата государственной регистрации <2> "__" ___________ ____ г.
номер записи акта <2> _____________________________
Документ прошу выдать в связи с <3> ___________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. _______________
(подпись)
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Заполняется при наличии сведений.
<3> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 29
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
через многофункциональный центр ___________________________________
предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество
муниципальных услуг (при наличии) заявителя)
почтовая связь ___________________________________
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства)
рег. N _______________________________ ___________________________________
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица) ___________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о перемене имени
справку о перемене имени
Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
после перемены имени присвоены:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество (при наличии) ________________________________________________
место государственной регистрации <1> _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная
регистрация перемены имени)
дата государственной регистрации <1> "__" ___________ ____ г.
номер записи акта <1> _________________________
Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _________________ 20__ г. _________________
(подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Форма N 30
Заявление поступило: ___________________________________
личный прием (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных ___________________________________
и муниципальных услуг (функций) ___________________________________
через многофункциональный центр ___________________________________
предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество
муниципальных услуг (при наличии) заявителя)
почтовая связь ___________________________________
___________________________________
Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства)
рег. N _______________________________ ___________________________________
______________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
и подпись должностного лица) (наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия __________ N _______________,
___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________,
___________________________________
(дата выдачи)
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о смерти
справку о смерти
Сообщаю следующие сведения об умершем:
фамилия _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________
дата смерти "__" _______________ ____ г.
место смерти __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место государственной регистрации <1> _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация смерти)
дата государственной регистрации <1> "__" ___________ ____ г.
номер записи акта <1> _______________________________________
Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _________________ 20__ г. _________________
(подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
