МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 19 июня 2018 г. N 123
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ
ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ И ФОРМ БЛАНКОВ
СВИДЕТЕЛЬСТВ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
В соответствии с подпунктом "б" пункта 3 статьи 1 и частью 2 статьи 4 Федерального закона от 23.06.2016 N 219-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 26 (ч. 1), ст. 3888; 2017, N 25, ст. 3596, N 52 (ч. 1), ст. 7931; 2018, N 1 (ч. 1), ст. 22, ст. 56) и подпунктом 30.23 пункта 7 Положения о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 13.10.2004 N 1313 "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 42, ст. 4108; 2005, N 44, ст. 4535, N 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, N 12, ст. 1284, N 19, ст. 2070, N 23, ст. 2452, N 38, ст. 3975, N 39, ст. 4039; 2007, N 13, ст. 1530, N 20, ст. 2390; 2008, N 10 (ч. 2), ст. 909, N 29 (ч. 1), ст. 3473, N 43, ст. 4921; 2010, N 4, ст. 368, N 19, ст. 2300; 2011, N 21, ст. 2927, ст. 2930, N 29, ст. 4420; 2012, N 8, ст. 990, N 18, ст. 2166, N 22, ст. 2759, N 38, ст. 5070, N 47, ст. 6459, N 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, N 26, ст. 3314, N 49 (ч. 7), ст. 6396, N 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, N 26 (ч. 2), ст. 3515, N 50, ст. 7054; 2015, N 14, ст. 2108, N 19, ст. 2806, N 37, ст. 5130; 2016, N 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, N 19, ст. 2672, N 51, ст. 7357; 2017, N 16, ст. 2397, N 17, ст. 2549, N 49, ст. 7444; 2018, N 8, ст. 1192), приказываю:
1. Утвердить:
формы бланков записей актов гражданского состояния (приложение N 1);
формы бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 2).
2. Признать утратившими силу "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 42, ст. 4108; 2005, N 44, ст. 4535, N 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, N 12, ст. 1284, N 19, ст. 2070, N 23, ст. 2452, N 38, ст. 3975, N 39, ст. 4039; 2007, N 13, ст. 1530, N 20, ст. 2390; 2008, N 10 (ч. 2), ст. 909, N 29 (ч. 1), ст. 3473, N 43, ст. 4921; 2010, N 4, ст. 368, N 19, ст. 2300; 2011, N 21, ст. 2927, ст. 2930, N 29, ст. 4420; 2012, N 8, ст. 990, N 18, ст. 2166, N 22, ст. 2759, N 38, ст. 5070, N 47, ст. 6459, N 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, N 26, ст. 3314, N 49 (ч. 7), ст. 6396, N 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, N 26 (ч. 2), ст. 3515, N 50, ст. 7054; 2015, N 14, ст. 2108, N 19, ст. 2806, N 37, ст. 5130; 2016, N 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, N 19, ст. 2672, N 51, ст. 7357; 2017, N 16, ст. 2397, N 17, ст. 2549, N 49, ст. 7444; 2018, N 8, ст. 1192), приказываю:
1. Утвердить:
формы бланков записей актов гражданского состояния (приложение N 1);
формы бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 2).
2. Признать утратившими силу приказы Министерства юстиции Российской Федерации:
от 30.06.2017 N 116 "Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 06.07.2017, регистрационный N 47319);
от 30.06.2017 N 118 "Об утверждении форм записей актов гражданского состояния" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 06.07.2017, регистрационный N 47318).
Министр
А.В.КОНОВАЛОВ
Приложение N 1
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
|
Наименование органа записи актов гражданского состояния
|
Формат 210 x 297 (мм)
|
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N _______
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
|
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
|
|||
|
1.
|
Фамилия
|
||
|
2.
|
Имя
|
||
|
3.
|
Отчество
|
||
|
4.
|
Пол
|
||
|
5.
|
Дата рождения
|
||
|
6.
|
Место рождения
|
||
|
7.
|
Количество родившихся детей
|
||
|
8.
|
Живорожденный или мертворожденный
|
||
|
9.
|
Документ, подтверждающий факт рождения ребенка
|
||
|
10.
|
Основание восстановления записи акта о рождении
|
||
|
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
|
|||
|
ОТЕЦ
|
МАТЬ
|
||
|
11.
|
Фамилия
|
||
|
12.
|
Имя
|
||
|
13.
|
Отчество
|
||
|
14.
|
Дата рождения
|
||
|
15.
|
Место рождения
|
||
|
16.
|
Гражданство
|
||
|
17.
|
Национальность*
|
||
Оборотная сторона
|
ОТЕЦ
|
МАТЬ
|
||
|
18.
|
Место жительства
|
||
|
19.
|
Сведения об отце указаны на основании
|
||
|
20.
|
Выдано свидетельство
|
серия _________ N ________________
|
|
|
21.
|
Иные сведения и служебные отметки
|
||
|
22.
|
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и юридический адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка
|
||
|
V ________________
(подпись)
|
V ________________
(подпись)
|
||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
|
Наименование органа записи актов гражданского состояния
|
Формат 210 x 297 (мм)
|
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
|
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК
|
|||
|
ОН
|
ОНА
|
||
|
1.
|
Фамилия до заключения брака
|
||
|
2.
|
Фамилия после заключения брака
|
||
|
3.
|
Имя
|
||
|
4.
|
Отчество
|
||
|
5.
|
Дата рождения
Возраст
|
исполнилось ________
|
исполнилось ________
|
|
6.
|
Место рождения
|
||
|
7.
|
Гражданство
|
||
|
8.
|
Национальность*
|
||
|
9.
|
Образование*
|
||
|
10.
|
Семейное положение до вступления в настоящий брак
|
||
|
11.
|
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака
|
||
|
12.
|
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, заключивших брак*
|
||
|
13.
|
Место жительства
|
||
|
14.
|
Документ, удостоверяющий личность
|
||
Оборотная сторона
|
15.
|
Выдано свидетельство
|
серия _________ N ________________
|
|
|
16.
|
Иные сведения и служебные отметки
|
||
|
17.
|
Подписи лиц, заключивших брак
|
||
|
V ________________
(подпись)
|
V ________________
(подпись)
|
||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак.
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих
заключению брака, указанных в "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 42, ст. 4108; 2005, N 44, ст. 4535, N 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, N 12, ст. 1284, N 19, ст. 2070, N 23, ст. 2452, N 38, ст. 3975, N 39, ст. 4039; 2007, N 13, ст. 1530, N 20, ст. 2390; 2008, N 10 (ч. 2), ст. 909, N 29 (ч. 1), ст. 3473, N 43, ст. 4921; 2010, N 4, ст. 368, N 19, ст. 2300; 2011, N 21, ст. 2927, ст. 2930, N 29, ст. 4420; 2012, N 8, ст. 990, N 18, ст. 2166, N 22, ст. 2759, N 38, ст. 5070, N 47, ст. 6459, N 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, N 26, ст. 3314, N 49 (ч. 7), ст. 6396, N 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, N 26 (ч. 2), ст. 3515, N 50, ст. 7054; 2015, N 14, ст. 2108, N 19, ст. 2806, N 37, ст. 5130; 2016, N 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, N 19, ст. 2672, N 51, ст. 7357; 2017, N 16, ст. 2397, N 17, ст. 2549, N 49, ст. 7444; 2018, N 8, ст. 1192), приказываю:
1. Утвердить:
формы бланков записей актов гражданского состояния (приложение N 1);
формы бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 2).
2. Признать утратившими силу приказы Министерства юстиции Российской Федерации:
от 30.06.2017 N 116 "Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 06.07.2017, регистрационный N 47319);
от 30.06.2017 N 118 "Об утверждении форм записей актов гражданского состояния" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 06.07.2017, регистрационный N 47318).
Министр
А.В.КОНОВАЛОВ
Приложение N 1
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Формат 210 x 297 (мм)
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N _______
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
1.
Фамилия
2.
Имя
3.
Отчество
4.
Пол
5.
Дата рождения
6.
Место рождения
7.
Количество родившихся детей
8.
Живорожденный или мертворожденный
9.
Документ, подтверждающий факт рождения ребенка
10.
Основание восстановления записи акта о рождении
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
ОТЕЦ
МАТЬ
11.
Фамилия
12.
Имя
13.
Отчество
14.
Дата рождения
15.
Место рождения
16.
Гражданство
17.
Национальность*
Оборотная сторона
ОТЕЦ
МАТЬ
18.
Место жительства
19.
Сведения об отце указаны на основании
20.
Выдано свидетельство
серия _________ N ________________
21.
Иные сведения и служебные отметки
22.
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и юридический адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка
V ________________
(подпись)
V ________________
(подпись)
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Формат 210 x 297 (мм)
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК
ОН
ОНА
1.
Фамилия до заключения брака
2.
Фамилия после заключения брака
3.
Имя
4.
Отчество
5.
Дата рождения
Возраст
исполнилось ________
исполнилось ________
6.
Место рождения
7.
Гражданство
8.
Национальность*
9.
Образование*
10.
Семейное положение до вступления в настоящий брак
11.
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака
12.
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, заключивших брак*
13.
Место жительства
14.
Документ, удостоверяющий личность
Оборотная сторона
15.
Выдано свидетельство
серия _________ N ________________
16.
Иные сведения и служебные отметки
17.
Подписи лиц, заключивших брак
V ________________
(подпись)
V ________________
(подпись)
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак.
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих
заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса
Российской Федерации, не имеется.
_____________________________ _____________________________
(подписи лиц, вступающих в брак)
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Формат 210 x 297 (мм)
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _____
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК
ОН
ОНА
1.
Фамилия до расторжения брака
2.
Фамилия после расторжения брака
3.
Имя
4.
Отчество
5.
Дата рождения
6.
Место рождения
7.
Гражданство
8.
Национальность*
9.
Образование*
10.
Первый или повторный брак*
11.
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, расторгнувших брак*
12.
Дата прекращения брака
13.
Основание для, государственной регистрации расторжения брака
14.
Дата составления и номер записи акта о заключении брака
15.
Место жительства
Оборотная сторона
ОН
ОНА
16.
Документ, удостоверяющий личность
17.
Выдано свидетельство
серия _____ N ______
серия _____ N ______
18.
Иные сведения и служебные отметки
19.
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)
V ________________
(подпись)
V ________________
(подпись)
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя
(заявителей).
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Формат 210 x 297 (мм)
ЗАПИСЬ АКТА
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <*> N ______
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ
ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
1.
Фамилия
2.
Имя
3.
Отчество
4.
Дата рождения
5.
Место рождения
6.
Дата составления и номер записи акта о рождении
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
ОТЕЦ
МАТЬ
7.
Фамилия
8.
Имя
9.
Отчество
10.
Гражданство
11.
Национальность (вносится при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка)
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)
ОН
ОНА
12.
Фамилия
13.
Имя
14.
Отчество
15.
Гражданство
16.
Национальность
(вносится по желанию усыновителя)
Оборотная сторона
17.
Место жительства усыновителей
18.
Дата составления и номер записи акта о заключении брака усыновителей
19.
Основание для государственной регистрации усыновления
20.
Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем) ребенка
21.
Выдано свидетельство
серия _________ N ________________
22.
Иные сведения и служебные отметки
23.
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)
V ________________
(подпись)
V ________________
(подпись)
--------------------------------
<*> Усыновление (удочерение) - далее усыновление.
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Формат 210 x 297 (мм)
ЗАПИСЬ АКТА
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N _______
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА
ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА
1.
Фамилия
2.
Имя
3.
Отчество
4.
Пол
5.
Дата рождения
6.
Место рождения
7.
Дата составления и номер записи акта о рождении
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
МАТЬ
ОТЕЦ
8.
Фамилия
9.
Имя
10.
Отчество
11.
Дата рождения
12.
Место рождения
13.
Гражданство
14.
Национальность*
15.
Место жительства
Оборотная сторона
16.
Основание для государственной регистрации установления отцовства
17.
Выдано свидетельство
серия _________ N ________________
18.
Иные сведения и служебные отметки
19.
Фамилия, имя, отчество, местожительства заявителя (заявителей)
V ________________
(подпись)
V ________________
(подпись)
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя
(заявителей).
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Формат 210 x 148 (мм)
ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ
ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ
1.
Фамилия
2.
Имя
3.
Отчество
4.
Дата рождения
5.
Место рождения
6.
Дата составления и номер записи акта о рождении
7.
Гражданство
8.
Национальность*
Оборотная сторона
9.
Место жительства
10.
Выдано свидетельство
серия _________ N ________________
11.
Подпись лица, переменившего имя
V _______________________
(подпись)
12.
Иные сведения и служебные отметки
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Формат 210 x 148 (мм)
ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _____
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
1.
Фамилия
2.
Имя
3. Отчество
4.
Дата рождения
5.
Место рождения
6.
Пол
7. Гражданство
8.
Национальность
(вносится, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
9.
Момент смерти/дата смерти
10.
Место смерти
11.
Причина смерти
Оборотная сторона
12.
Документ, подтверждающий факт смерти
13.
Последнее место жительства умершего
14.
Выдано свидетельство
серия ______________ N _______________
15.
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти
V ______________
(подпись)
16.
Иные сведения и служебные отметки
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 2
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123
ФОРМЫ БЛАНКОВ СВИДЕТЕЛЬСТВ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РОЖДЕНИИ
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
родился(лась) _____________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем ________________ года ________________ месяца _________________ числа
составлена запись акта о рождении N _______
Отец ______________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится по желанию отца)
Мать ______________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится по желанию матери)
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
и _________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
заключили брак ____________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем ________________ года _________________ месяца ________________ числа
составлена запись акта о заключении брака N __________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ______________________________________________________________________
жене ______________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Брак между ________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта
о расторжении брака)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
и _________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта
о расторжении брака)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
прекращен _________________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от "__" _______________ ____ г.,
о чем __________________ года ___________________ месяца ____________ числа
составлена запись акта о расторжении брака N ____________
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему (ей) __________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Свидетельство выдано ______________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта
об установлении отцовства)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
признан отцом ребенка _____________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
родившегося "__" _______________ ____ г.
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
у _________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта
об установлении отцовства)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
с присвоением ребенку фамилии _____________________________________________
имени ________________________ отчества __________________________________,
о чем _______________ года _________________ месяца _________________ числа
составлена запись акта об установлении отцовства N __________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
усыновлен (удочерена) _____________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении
(удочерении)
и _________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении
(удочерении)
с присвоением ребенку фамилии _____________________________________________
имени ____________________ отчества _______________________________________
и указанием даты рождения "__" ____________________________________ ____ г.
места рождения ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем ___________________ года _____________________ месяца _________ числа
составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N __________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта о перемене имени)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество на ____________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем _____________ года ____________________ месяца ________________ числа
составлена запись акта о перемене имени N _________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СМЕРТИ
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
умер(ла) __________________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
________________________ в _______________________________________________,
часы, минуты (цифрами)
о чем ______________ года ____________________ месяца _______________ числа
составлена запись акта о смерти N ____________
Место смерти ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер
