МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 30 июня 2017 г. N 116
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ СВИДЕТЕЛЬСТВ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
В соответствии с Федеральным законом от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553, N 28, ст. 2889, N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 1, ст. 10, N 31 (ч. 1), ст. 3420; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606, N 51, ст. 6154, N 52 (ч. 1), ст. 6441; 2010, N 15, ст. 1748, N 31, ст. 4210; 2011, N 27, ст. 3880, N 49 (ч. 5), ст. 7056, N 50, ст. 7342; 2012, N 24, ст. 3068, N 31, ст. 4322, N 47, ст. 6394; 2013, N 19, ст. 2326, ст. 2331, N 30 (ч. 1), ст. 4075, N 48, ст. 6165; 2014, N 14, ст. 1544, N 19, ст. 2322, N 26 (ч. 1), ст. 3371; 2015, N 1 (ч. 1), ст. 70, N 48 (ч. 1), ст. 6724; 2016, N 14, ст. 1909, N 26 (ч. 1), ст. 3888, N 27 (ч. 2), ст. 4294; 2017, N 18, ст. 2671) и Положением о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 13 октября 2004 г. N 1313 "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 42, ст. 4108; 2005, N 44, ст. 4535, N 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, N 12, ст. 1284, N 19, ст. 2070, N 23, ст. 2452, N 38, ст. 3975, N 39, ст. 4039; 2007, N 13, ст. 1530, N 20, ст. 2390; 2008, N 10 (ч. 2), ст. 909, N 29 (ч. 1), ст. 3473, N 43, ст. 4921; 2010, N 4, ст. 368, N 19, ст. 2300; 2011, N 21, ст. 2927, ст. 2930, N 29, ст. 4420; 2012, N 8, ст. 990, N 18, ст. 2166, N 22, ст. 2759, N 38, ст. 5070, N 47, ст. 6459, N 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, N 26, ст. 3314, N 49 (ч. 7), ст. 6396, N 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, N 26 (ч. 2), ст. 3515, N 50, ст. 7054; 2015, N 14, ст. 2108, N 19, ст. 2806, N 37, ст. 5130; 2016, N 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, N 19, ст. 2672, N 51, ст. 7357; 2017, N 16, ст. 2397, N 17, ст. 2549), приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния.
2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства юстиции Российской Федерации от 25 июня 2014 г. N 142 "Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния" (зарегистрирован Минюстом России 8 июля 2014 г., регистрационный N 33010);
пункт 2 приложения "Изменения, вносимые в приложение к приказу Минюста России от 28 марта 2014 г. N 47 "Об утверждении форм бланков записей актов гражданского состояния" и в приложение к приказу Минюста России от 25 июня 2014 г. N 142 "Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния" к приказу Министерства юстиции Российской Федерации от 26 сентября 2016 г. N 213 (зарегистрирован Минюстом России 30 сентября 2016 г., регистрационный N 43882).
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2018 г.
Министр
А.В.КОНОВАЛОВ
Утверждены
приказом Минюста России
от 30.06.2017 N 116
ФОРМЫ БЛАНКОВ СВИДЕТЕЛЬСТВ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
___________________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
родился(лась) _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
место рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем _________________ года ________________ месяца ________________ числа
составлена запись акта о рождении N _______________________________________
Отец ______________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" _______________ ____ г. ____________________________________________
(дата рождения) (национальность (вносится по желанию отца)
Мать ______________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" _______________ ____ г. ____________________________________________
(дата рождения) (национальность (вносится по желанию матери)
Место государственной регистрации _________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ________________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ______________ ____ г.
МП
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) _____________________
Серия, номер
Место для нанесения штрихового кода
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
___________________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" _______________ ____ г. ____________________________________________
(дата рождения) (национальность)
___________________________________________________________________________
(место рождения)
и _________________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" _______________ ____ г. ____________________________________________
(дата рождения) (национальность)
___________________________________________________________________________
(место рождения)
заключили брак ___________________________________________________________,
(число, месяц, год)
о чем _________________ года ________________ месяца ________________ числа
составлена запись акта о заключении брака N _______________________________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ______________________________________________________________________
жене ______________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ________________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ______________ ____ г.
МП
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) _____________________
Серия, номер
Место для нанесения штрихового кода
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
___________________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" _______________ ____ г. ____________________________________________
(дата рождения) (национальность)
___________________________________________________________________________
(место рождения)
и _________________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" _______________ ____ г. ____________________________________________
(дата рождения) (национальность)
___________________________________________________________________________
(место рождения)
расторгли брак, о чем _________ года ____________ месяца ____________ числа
составлена запись акта о расторжении брака N ______________________________
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему (ей): _________________________________________________________________
Брак прекращен ____________________________________________________________
(число, месяц, год)
на основании ______________________________________________________________
______________________________________ от "__" ____________________ ____ г.
Место государственной регистрации _________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ________________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетельство выдано ______________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
Дата выдачи "__" ______________ ____ г.
МП
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) _____________________
Серия, номер
Место для нанесения штрихового кода
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Ребенок ___________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
"__" _______________ ____ г. ____________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Усыновители (удочерители) _________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" _______________ ____ г. ____________________________________________
(дата рождения) (национальность)
___________________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" _______________ ____ г. ____________________________________________
(дата рождения) (национальность)
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены: _________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
и указаны: "__" __________________ ____ г. ________________________________
(дата рождения) (место рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем _________________ года ________________ месяца ________________ числа
составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N ______________________
Место государственной регистрации _________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ________________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ______________ ____ г.
МП
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) _____________________
Серия, номер
Место для нанесения штрихового кода
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
___________________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" _______________ ____ г. ____________________________________________
(дата рождения) (национальность)
___________________________________________________________________________
(место рождения)
___________________________________________________________________________
признан отцом ребенка, которому при государственной регистрации рождения
присвоены:
___________________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
"__" _______________ ____ г. ____________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мать ______________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" _______________ ____ г. ____________________________________________
(дата рождения) (национальность)
___________________________________________________________________________
(место рождения)
___________________________________________________________________________
После установления отцовства ребенку присвоены: ___________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
Запись акта об установлении отцовства N ___________________________________
составлена: _______________ год _______________ месяц _______________ число
Место государственной регистрации _________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства _______________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ______________ ____ г.
МП
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) _____________________
Серия, номер
Место для нанесения штрихового кода
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
___________________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" _______________ ____ г. ____________________________________________
(дата рождения) (национальность)
___________________________________________________________________________
(место рождения)
___________________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество на ____________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем ________________ года ________________ месяца _________________ числа
составлена запись акта о перемене имени N _________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ________________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ______________ ____ г.
МП
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) _____________________
Серия, номер
Место для нанесения штрихового кода
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СМЕРТИ
___________________________________________________________________________
(фамилия)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(гражданство)
"__" _______________ ____ г.
(дата рождения)
___________________________________________________________________________
(место рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
умер(ла) __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
______________________________ в _________________________________________,
(часы, минуты)
место смерти ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем ________________ года ________________ месяца _________________ числа
составлена запись акта о смерти N _________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ________________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ______________ ____ г.
МП
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) _____________________
Серия, номер
Место для нанесения штрихового кода
