___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование УФНС России)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес УФНС России)
ИНН: _______________________________ ОГРН: ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование МФЦ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес МФЦ)
ИНН: _______________________________ ОГРН: ________________________________
За _________________________________ За ___________________________________
____________________________________ ______________________________________
(наименование УФНС России) (наименование МФЦ)
____________________________________ ______________________________________
____________________________________ ______________________________________
(руководитель УФНС России, фамилия, (руководитель МФЦ, фамилия, имя,
имя, отчество (последнее отчество (последнее при наличии))
при наличии))
___________ ________________________ ___________ __________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи) (Подпись) (Расшифровка подписи)