Приложение 4. Приказ Минфина России от 06.02.2013 N 20н "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной налоговой службой государственной услуги по выдаче специальных марок для маркировки табачной продукции, производимой на территории РФ, образца специальной марки, форм документов и Правил хранения специальных марок, предусмотренных постановлением Правительства РФ от 26 января 2010 г. N 27, и признании утратившим силу приказа Министерства финансов РФ от 11 июня 2010 г. N 59н" (Зарегистрировано в Минюсте России 18.07.2013 N 29100)

                                         в ________________________________
                                            (наименование территориального
                                                  налогового органа)
                                         ___________________
                                          (дата заполнения)

                          Отчет об использовании
             специальных марок (представляемый ежемесячно) <*>
                     за _________ месяц 20__ года <*>

    ___________________________________________________________________
    (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
              осуществляющих производство табачной продукции)
ИНН: _________________________   __________________________________________
                                    (место нахождения организации, место
                                         жительства индивидуального
                                              предпринимателя)
КПП,  присвоенный  организации при постановке на учет в налоговом органе по
месту    нахождения   ее   обособленного   подразделения,   осуществляющего
производство табачной продукции ___________________________________________
___________________________________________________________________________
        (место нахождения обособленного подразделения организации,
             осуществляющего производство табачной продукции)

Приложение:   копии   документов  об  уничтожении  и  безвозвратной  утрате
специальных марок на ____ листах.

Руководитель организации, осуществляющей
производство табачной продукции
(индивидуальный предприниматель)               _________ __________________
                                                подпись        Ф.И.О.

Главный бухгалтер организации,
осуществляющей производство табачной продукции _________ __________________
                                                подпись        Ф.И.О.
                                               М.П.