Приложение 4.
Приложение N 4
к Регламенту
Удостоверяющего центра
Федерального казначейства,
утвержденному приказом
Федерального казначейства
от 31 июля 2015 г. N 197 
Заявление
на изменение статуса сертификата ключа
проверки электронной подписи
___________________________ "__" __________ 20__ г.
(наименование населенного (дата)
пункта)
Я, ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
паспорт серия ________ N ________ выдан ___________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причину)
прошу приостановить/возобновить/прекратить (нужное подчеркнуть) действие
квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи,
содержащего следующие данные:
Серийный номер сертификата ________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Наименование организации ________________________________________________
ОГРН, ИНН ________________________________________________
СНИЛС <*> ________________________________________________
E-mail: ________________________________________________
с ____ по ____ <**>
________________________________________________________ "__" _______20__г.
(подпись) <***> (Ф.И.О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется Оператором УЦ
N транзакции ___________________ Дата регистрации _________________________
___________________________________________/_______________________________
(должность Оператора УЦ) (подпись Оператора УЦ) (Ф.И.О.)
---------------------------------------------------------------------------
|
N
|
Действие
|
Дата, время
|
Код причины
|
Примечание
|
|
1
|
Сертификат прекратил действие
|
|||
|
2
|
Сертификат приостановлен
|
|||
|
3
|
Сертификат возобновлен
|
|||
|
4
|
В прекращении действия отказано
|
--------------------------------
<*> Заполняется в случае прекращения действия сертификата Заявителя.
<**> Заполняется в случае приостановления действия сертификата.
<***> Для сертификата Заявителя подписывается владельцем сертификата или руководителем Организации-заявителя. Для сертификата Организации-заявителя, без указания Ф.И.О., подписывается руководителем Организации-заявителя.
