Приложение 2.

Приложение N 2
к Регламенту
Удостоверяющего центра
Федерального казначейства,
утвержденному приказом
Федерального казначейства
от 31 июля 2015 г. N 197

                                 Заявление
        на получение квалифицированного сертификата ключа проверки
                электронной подписи в Удостоверяющем центре
                         Федерального казначейства

На  основании  договора  присоединения  (соглашения)  от _______ N ______ к
регламенту  Удостоверяющего центра Федерального казначейства и доверенности
<*>  от  _______  N ______, прошу выдать квалифицированный сертификат ключа
проверки  электронной  подписи  (ЭП),  в состав которого включена следующая
информация:
Фамилия, имя, отчество
организация
должность
подразделение
полномочия
ИНН                 ОГРН

                    СНИЛС
Учетная запись                    Формализованная
пользователя АСФК                 должность
Адрес электронной почты
владельца СКП
предъявлен                    серия                     номер
        (наименование документа, серия и номер основного документа,
                         удостоверяющего личность)
выдан
         (дата выдачи)                          (кем выдан)
Алгоритм открытого ключа: , Parameters:
Распечатка значения ключа проверки ЭП пользователя:
Алгоритм подписи запроса: , Parameters:
Распечатка значения подписи запроса:
    Область использования ключа проверки ЭП:
    Назначение сертификата:
Я,   владелец   ключей   ЭП,   прошу  дополнительно   включить   в   состав
квалифицированного сертификата следующие сведения:
- адрес электронной почты;
- должность;
- наименование структурного подразделения;
- ограничения   на   использование   квалифицированного  сертификата  (если
имеются): _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информация для приостановления "___________________________________"
СКП                                Ключевая фраза (кодовое слово)
Владелец ключей ЭП <**>
_______________________________/_______________________/___________________
        (должность)                    (подпись)           (И.О. Фамилия)
                                                      "__" ________ 20__ г.
                                                            (дата)
______________________________/_______________________/____________________
   (должность руководителя             (подпись)           (И.О. Фамилия)
    Организации-заявителя,
   уполномоченного им лица)

    М.П.                                              "__" ________ 20__ г.
                                                            (дата)
---------------------------------------------------------------------------
                            Заполняется в УЦ ФК
Данные,   указанные   в   заявлении,   идентичны   данным,   указанным    в
представленных и предоставленных документах
______________________________/_______________________/____________________
   (должность Оператора УЦ)            (подпись)           (Фамилия И.О.)
                                                    "__" __________ 20__ г.
                                                           (дата)
Номер транзакции                                    "__" __________ 20__ г.
                                                    (дата загрузки запроса)
Серийный номер сертификата                        "__" ____________ 20__ г.
                                                 (дата издания сертификата)

--------------------------------

<*> Не заполняется в случае получения сертификата руководителем Организации-заявителя.

<**> В случае получения сертификата Организации-заявителя без указания ФИО физического лица, подписывается Уполномоченным лицом.