Приложение 5.

Приложение N 5
к Порядку учета Федеральным
казначейством поступлений
в бюджетную систему Российской
Федерации и их распределения
между бюджетами бюджетной
системы Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
финансов Российской Федерации
от 18.12.2013 N 125н

                                   ┌────────────┐
                          ЗАЯВКА N │            │
                                   └────────────┘
          на перечисление средств, необходимых для осуществления
                   возврата (зачета, уточнения) акцизов

                                                                ┌─────────┐
                                                                │  Коды   │
                                                                ├─────────┤
                                                   Форма по КФД │ 0531454 │
                                                                ├─────────┤
                         от "__" __________ 20__ г.        Дата │         │
                                                                ├─────────┤
Наименование органа                                             │         │
Федерального казначейства _______________________       по КОФК │         │
                                                                ├─────────┤
Наименование банка        _______________________           БИК │         │
                                                                ├─────────┤
                                                    Номер счета │         │
                                                                ├─────────┤
Наименование                                                    │         │
уполномоченного органа                                          │         │
Федерального казначейства _______________________       по КОФК │         │
                                                                ├─────────┤
Единица измерения: руб.                                 по ОКЕИ │   383   │
                                                                └─────────┘

Код по БК
Сумма, всего
В том числе для осуществления зачета (уточнения)
1
2
3
Итого

Руководитель
(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________
                      (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный
исполнитель   ___________ _________ _____________________ _________
              (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" __________ 20__ г.

                                                         Номер страницы ___
                                                          Всего страниц ___