ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
о возложении ответственности
за безопасную эксплуатацию электроустановок
Возложение ответственности за Начальнику управления
безопасную эксплуатацию госэнергонадзора
электроустановок _____________________________
______________________________ подпись, инициалы, фамилия
______________________________ от __________________________
наименование организации владельца, руководителя
______________________________ организации
на ___________________________ _____________________________
Ф.И.О. Ф.И.О.
согласовано
Паспорт: серия ____ N _______
Начальник управления выдан _______________________
госэнергонадзора _____________________________
______________________________ Адрес регистрации места
(подпись, инициалы, фамилия) жительства __________________
"__" ____________ 200_ г. _____________________________
М.П. "__" ______________ 199_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
В соответствии с п. 1.2.4 Правил технической эксплуатации
электроустановок потребителей прошу Вас согласовать возложение
ответственности за безопасную эксплуатацию электроустановок ______
___________________________________________________, расположенной
наименование организации
по адресу ________________________________________________________
________ на _______ руководителя, владельца ______________________
ненужное зачеркнуть
этого объекта ____________________________________________________
Ф.И.О. полностью
Я обязуюсь содержать и эксплуатировать электроустановку
указанного объекта в соответствии с требованиями действующих
правил и других нормативно-технических документов.
Электроприемников напряжением выше 380 В не имею.
"__" __________ 200_ г. _________________________________
подпись руководителя, владельца
Проверено:
Инспектор госэнергонадзора _________________ /___________________/
штамп и подпись фамилия и инициалы
инспектора
М.П.
"__" _____________ 200_ г.
Инструктаж по обеспечению безопасной эксплуатации
электроустановки получил: __________________ /___________________/
подпись фамилия и инициалы
Инструктаж провел: __________________ /______________________/
подпись фамилия и инициалы
"__" ____________ 200_ г.