Приложение 47.

Приложение N 47
к приказу Минэнерго России
от 23 июля 2012 г. N 340

Оперативные данные по несчастному случаю на производстве за ______ месяц ____ года

Представляют:
Сроки представления:
Периодичность предоставления:
субъекты электроэнергетики, определенные пунктом 6.4 приложения N 2 к приказу Минэнерго России от 23 июля 2012 г. N 340
не позднее 3 рабочих дней со дня произошедшего несчастного случая;
не позднее 3 рабочих дней со дня окончания расследования обстоятельств произошедшего несчастного случая
периодическая

Раздел 1.
Титульный лист

Полное наименование субъекта электроэнергетики
Наименование объекта электроэнергетики/филиала/диспетчерского центра
ИНН/КПП субъекта электроэнергетики
ФИО руководителя
Почтовый адрес субъекта электроэнергетики

Раздел
Заполнен
Листов
Раздел 2. Информация по несчастному случаю на производстве

Подпись
ФИО
Должность
Телефон
Адрес электронной почты
Дата подписания

Раздел 2.
Информация по несчастному случаю на производстве

1. Дата и время несчастного случая:
  ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐  ┌─┐┌─┐      ┌─┐┌─┐     ┌─┐┌─┐
  │ ││ │ │ ││ │20│ ││ │года, │ ││ │часов│ ││ │минут (местного),
  └─┘└─┘.└─┘└─┘  └─┘└─┘      └─┘└─┘     └─┘└─┘
  ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐  ┌─┐┌─┐      ┌─┐┌─┐     ┌─┐┌─┐
  │ ││ │ │ ││ │20│ ││ │года, │ ││ │часов│ ││ │минут (московского),
  └─┘└─┘.└─┘└─┘  └─┘└─┘      └─┘└─┘     └─┘└─┘
                    ┌─┐┌─┐
  от начала работы: │ ││ │часов.
                    └─┘└─┘
2.   Общие   сведения   (при   групповом  случае  заполняется  для  каждого
пострадавшего):
                                        ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐  ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
  Фамилия, имя, отчество (при наличии): │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │  │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
                                        └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘  └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
  ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
  │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
  └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.1. Организация:
2.1.1.  Организация  (работодатель),  работником которой является (являлся)
пострадавший:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
наименование организации,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
местонахождение организации,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
адрес юридического лица,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
отраслевая принадлежность (основной вид деятельности организации по ОКВЭД)
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
фамилия, инициалы работодателя - физического лица

2.1.2. Наименование структурного подразделения:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.1.3. Организация, направившая работника
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
наименование организации,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
местонахождение организации, адрес юридического лица,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
основной вид деятельности организации по ОКВЭД.

2.2. Сведения о пострадавшем:
            ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.1. Пол: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
            └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
                      ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.2. Дата рождения: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
                      └─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
                            ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.3. Категория работника: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
                            └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
                              ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.4. Профессия (должность): │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
                              └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.2.5. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
┌─┐┌─┐       ┌─┐┌─┐
│ ││ │ лет и │ ││ │ месяцев (всего),
└─┘└─┘       └─┘└─┘
┌─┐┌─┐       ┌─┐┌─┐
│ ││ │ лет и │ ││ │ месяцев (в данной организации)
└─┘└─┘       └─┘└─┘
                             ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.6. Семейное   положение  │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │  и  наличие  детей
                             └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
            ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
(иждивенцев)│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
            └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.2.7.  Сведения  о  проведении  инструктажей  и  обучении по охране труда,
проверке  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении  которой  произошел  несчастный  случай,  если несчастный случай
связан с недостатками обучения, проверки знаний и инструктирования:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
                ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.3. Вид работы │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
                └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
                       ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.4. Вид происшествия: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
                       └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.5. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
медицинское     заключение     о    тяжести        повреждения     здоровья
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.6. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного  или  наркотического
опьянения
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.7. Причины несчастного случая
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.8. Последствия несчастного случая
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
4. Обстоятельства несчастного случая:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
5. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
6. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Примечание.
1. Дата и время заполняются в следующем формате:
ДД.ММ.20ГГ, ЧЧ часов ММ минут (местное),
ДД.ММ.20ГГ, ЧЧ часов ММ минут (московское),
от начала работы: ЧЧ часов (указывается число полных часов).
2. При групповом несчастном случае раздел 2. "Общие  сведения"  заполняется
для каждого пострадавшего.
3. В графе "Пол" указывается "мужской" или "женский".
4. Дата рождения указывается в формате ДД.ММ.ГГГГ.
5. Категория работника указывается в соответствии со справочником  строки 1
таблицы "Классификатор":

Таблица. Классификатор

N п/п
Наименование сведений
Справочник
1.
Категория работника
руководитель,
служащий,
рабочий основных профессий,
рабочий вспомогательных профессий
2.
Семейное положение
женат, замужем,
холост, не замужем
разведен, разведена
вдовец, вдова
3.
Инструктаж
вводный,
первичный на рабочем месте,
повторный,
внеплановый,
целевой,
случай не связан с недостатками обучения, проверки знаний, инструктирования
4.
Вид работы
оперативное обслуживание,
ремонтные работы,
вспомогательные работы,
прочие виды работ
5
Вид происшествия, опасный фактор
дорожно-транспортное происшествие,
падение пострадавшего с высоты, на поверхности,
падения, обрушения, обвалы предметов, материалов, земли,
воздействие движущихся, разлетающихся,
вращающихся предметов и деталей,
поражение электрическим током,
воздействие среды с высокой температурой,
воздействие среды с низкой температурой,
воздействие вредных веществ,
воздействие ионизирующих излучений,
физические перегрузки,
повреждения в результате контакта с животными, насекомыми и пресмыкающимися,
воздействие биологического фактора,
утопление,
убийство (уголовное преступление, военные действия),
повреждения при стихийных бедствиях,
прочие происшествия, опасные факторы
6
Степень тяжести повреждения
легкая,
тяжелая,
смертельная
7
Причины несчастного случая
недостатки в техническом состоянии оборудования, зданий, сооружений,
недостатки в организации работ (организационные, технические и иные мероприятия, содержание и подготовка рабочих мест),
недостатки в подготовке персонала (инструктажи, обучение, тренировки и иные формы работы с персоналом),
нарушение трудовой и производственной дисциплины, в том числе нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
8
Причины несчастного случая при дорожно-транспортном происшествии (далее - ДТП) (вина водителей)
по вине водителя сторонней организации,
по вине водителей субъекта электроэнергетики,
нарушения правил дорожного движения водителем субъекта электроэнергетики и водителем сторонней организации не выявлено
9
Последствия несчастного случая
временная нетрудоспособность (число дней
нетрудоспособности),
инвалидность,
перевод на другую работу,
увольнение,
смерть.

    6.  В графе "Профессия (должность)" указывается профессия, должность по
трудовому договору.
    7.  В  графе  "Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай:"  указывается  число  полных  лет  и  месяцев в формате ЛЛ лет и ММ
месяцев всего и в данной организации.
    8. Семейное положение указывается в соответствии со справочником строки
2 таблицы "Классификатор".
    9. В графе "Наличие детей (иждивенцев):" указывается число.
    10.  Сведения  о  проведении  инструктажей  и обучении по охране труда,
проверке  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении  которой  произошел  несчастный  случай,  если несчастный случай
связан   с   недостатками  обучения,  проверки  знаний  и  инструктирования
заполняются,  если случай связан с недостатками обучения, инструктирования.
В   этом   случае   название  инструктажа  указывается  в  соответствии  со
справочником строки 3 таблицы "Классификатор", дата - в формате ДД.ММ.ГГТТ,
протокол проверки знаний - в формате ДД.ММ.ГГГГ и номер протокола.
    11.  Вид  работы  указывается  в  соответствии со справочником строки 4
таблицы "Классификатор".
    12.  Вид  происшествия,  опасный  фактор  указывается в соответствии со
справочником строки 5 таблицы "Классификатор".
    13.  Характер  полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению
указывается в текстовом виде из медицинского заключения с указанием степени
тяжести  повреждения  в  соответствии  со  справочником  строки  6  таблицы
"Классификатор".
    14.  В  графе  "Нахождение  пострадавшего  в состоянии алкогольного или
наркотического  опьянения"  указываются  "нет"  или  "да".  В  случае  "да"
указывается  состояние  и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам проведенного освидетельствования.
    15.   Причины   несчастного   случая   указываются  в  соответствии  со
справочником строки 7. классификатора, представленного в таблице. При этом,
для  ДТП  указывается  в  соответствии  со  справочником  строки  8 таблицы
"Классификатор".
    16.  Последствия  несчастного  случая  указываются  в  соответствии  со
справочником строки 9 таблицы "Классификатор".
    17.  В  графе  "Краткая  характеристика  места (объекта), где произошел
несчастный  случай"  дается краткое описание места происшествия с указанием
опасных   и   (или)   вредных  производственных  факторов  и  оборудования,
использование  которого  привело  к  несчастному случаю (наименование, тип,
марка, год выпуска, организация-изготовитель).
    18.  В графе "Обстоятельства несчастного случая" представляется краткое
изложение  обстоятельств,  предшествовавших  несчастному  случаю,  описание
событий  и  действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования.
    19.  В  графе  "Лица,  допустившие  нарушение  требований охраны труда"
указываются  фамилия,  инициалы,  должность  (профессия)  лиц  с  указанием
требований    нормативных   правовых   и   локальных   нормативных   актов,
предусматривающих  их  ответственность  за  нарушения,  явившиеся причинами
несчастного   случая.   При   установлении   факта   грубой  неосторожности
пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах.
    20.  В  графе  "Мероприятия  по  устранению  причин несчастного случая,
сроки" указывается содержание мероприятий и сроки их выполнения.