Приложение 47. Приказ Минэнерго России от 23.07.2012 N 340 (ред. от 20.12.2017) "Об утверждении перечня предоставляемой субъектами электроэнергетики информации, форм и порядка ее предоставления" (Зарегистрировано в Минюсте России 06.09.2012 N 25386)
Приложение 47.
Приложение N 47
к приказу Минэнерго России
от 23 июля 2012 г. N 340 
|
Оперативные данные по несчастному случаю на производстве за ______ месяц ____ года
|
|
Представляют:
|
Сроки представления:
|
Периодичность предоставления:
|
|
субъекты электроэнергетики, определенные пунктом 6.4 приложения N 2 к приказу Минэнерго России от 23 июля 2012 г. N 340
|
не позднее 3 рабочих дней со дня произошедшего несчастного случая;
не позднее 3 рабочих дней со дня окончания расследования обстоятельств произошедшего несчастного случая
|
периодическая
|
|
Раздел 1.
|
Титульный лист
|
|
Полное наименование субъекта электроэнергетики
|
|
|
Наименование объекта электроэнергетики/филиала/диспетчерского центра
|
|
|
ИНН/КПП субъекта электроэнергетики
|
|
|
ФИО руководителя
|
|
|
Почтовый адрес субъекта электроэнергетики
|
|
Раздел
|
Заполнен
|
Листов
|
|
Раздел 2. Информация по несчастному случаю на производстве
|
|
Подпись
|
ФИО
|
Должность
|
Телефон
|
Адрес электронной почты
|
Дата подписания
|
|
Раздел 2.
|
Информация по несчастному случаю на производстве
|
1. Дата и время несчастного случая:
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
│ ││ │ │ ││ │20│ ││ │года, │ ││ │часов│ ││ │минут (местного),
└─┘└─┘.└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
│ ││ │ │ ││ │20│ ││ │года, │ ││ │часов│ ││ │минут (московского),
└─┘└─┘.└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘
┌─┐┌─┐
от начала работы: │ ││ │часов.
└─┘└─┘
2. Общие сведения (при групповом случае заполняется для каждого
пострадавшего):
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Фамилия, имя, отчество (при наличии): │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │ │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.1. Организация:
2.1.1. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
наименование организации,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
местонахождение организации,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
адрес юридического лица,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
отраслевая принадлежность (основной вид деятельности организации по ОКВЭД)
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
фамилия, инициалы работодателя - физического лица
2.1.2. Наименование структурного подразделения:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.1.3. Организация, направившая работника
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
наименование организации,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
местонахождение организации, адрес юридического лица,
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
основной вид деятельности организации по ОКВЭД.
2.2. Сведения о пострадавшем:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.1. Пол: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.2. Дата рождения: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.3. Категория работника: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.4. Профессия (должность): │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.2.5. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
│ ││ │ лет и │ ││ │ месяцев (всего),
└─┘└─┘ └─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
│ ││ │ лет и │ ││ │ месяцев (в данной организации)
└─┘└─┘ └─┘└─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.2.6. Семейное положение │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │ и наличие детей
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
(иждивенцев)│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.2.7. Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда,
проверке знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай, если несчастный случай
связан с недостатками обучения, проверки знаний и инструктирования:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.3. Вид работы │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
2.4. Вид происшествия: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.5. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.6. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.7. Причины несчастного случая
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
2.8. Последствия несчастного случая
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
4. Обстоятельства несчастного случая:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
5. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
6. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Примечание.
1. Дата и время заполняются в следующем формате:
ДД.ММ.20ГГ, ЧЧ часов ММ минут (местное),
ДД.ММ.20ГГ, ЧЧ часов ММ минут (московское),
от начала работы: ЧЧ часов (указывается число полных часов).
2. При групповом несчастном случае раздел 2. "Общие сведения" заполняется
для каждого пострадавшего.
3. В графе "Пол" указывается "мужской" или "женский".
4. Дата рождения указывается в формате ДД.ММ.ГГГГ.
5. Категория работника указывается в соответствии со справочником строки 1
таблицы "Классификатор":
Таблица. Классификатор
|
N п/п
|
Наименование сведений
|
Справочник
|
|
1.
|
Категория работника
|
руководитель,
служащий,
рабочий основных профессий,
рабочий вспомогательных профессий
|
|
2.
|
Семейное положение
|
женат, замужем,
холост, не замужем
разведен, разведена
вдовец, вдова
|
|
3.
|
Инструктаж
|
вводный,
первичный на рабочем месте,
повторный,
внеплановый,
целевой,
случай не связан с недостатками обучения, проверки знаний, инструктирования
|
|
4.
|
Вид работы
|
оперативное обслуживание,
ремонтные работы,
вспомогательные работы,
прочие виды работ
|
|
5
|
Вид происшествия, опасный фактор
|
дорожно-транспортное происшествие,
падение пострадавшего с высоты, на поверхности,
падения, обрушения, обвалы предметов, материалов, земли,
воздействие движущихся, разлетающихся,
вращающихся предметов и деталей,
поражение электрическим током,
воздействие среды с высокой температурой,
воздействие среды с низкой температурой,
воздействие вредных веществ,
воздействие ионизирующих излучений,
физические перегрузки,
повреждения в результате контакта с животными, насекомыми и пресмыкающимися,
воздействие биологического фактора,
утопление,
убийство (уголовное преступление, военные действия),
повреждения при стихийных бедствиях,
прочие происшествия, опасные факторы
|
|
6
|
Степень тяжести повреждения
|
легкая,
тяжелая,
смертельная
|
|
7
|
Причины несчастного случая
|
недостатки в техническом состоянии оборудования, зданий, сооружений,
недостатки в организации работ (организационные, технические и иные мероприятия, содержание и подготовка рабочих мест),
недостатки в подготовке персонала (инструктажи, обучение, тренировки и иные формы работы с персоналом),
нарушение трудовой и производственной дисциплины, в том числе нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
|
|
8
|
Причины несчастного случая при дорожно-транспортном происшествии (далее - ДТП) (вина водителей)
|
по вине водителя сторонней организации,
по вине водителей субъекта электроэнергетики,
нарушения правил дорожного движения водителем субъекта электроэнергетики и водителем сторонней организации не выявлено
|
|
9
|
Последствия несчастного случая
|
временная нетрудоспособность (число дней
нетрудоспособности),
инвалидность,
перевод на другую работу,
увольнение,
смерть.
|
6. В графе "Профессия (должность)" указывается профессия, должность по
трудовому договору.
7. В графе "Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай:" указывается число полных лет и месяцев в формате ЛЛ лет и ММ
месяцев всего и в данной организации.
8. Семейное положение указывается в соответствии со справочником строки
2 таблицы "Классификатор".
9. В графе "Наличие детей (иждивенцев):" указывается число.
10. Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда,
проверке знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай, если несчастный случай
связан с недостатками обучения, проверки знаний и инструктирования
заполняются, если случай связан с недостатками обучения, инструктирования.
В этом случае название инструктажа указывается в соответствии со
справочником строки 3 таблицы "Классификатор", дата - в формате ДД.ММ.ГГТТ,
протокол проверки знаний - в формате ДД.ММ.ГГГГ и номер протокола.
11. Вид работы указывается в соответствии со справочником строки 4
таблицы "Классификатор".
12. Вид происшествия, опасный фактор указывается в соответствии со
справочником строки 5 таблицы "Классификатор".
13. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению
указывается в текстовом виде из медицинского заключения с указанием степени
тяжести повреждения в соответствии со справочником строки 6 таблицы
"Классификатор".
14. В графе "Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения" указываются "нет" или "да". В случае "да"
указывается состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам проведенного освидетельствования.
15. Причины несчастного случая указываются в соответствии со
справочником строки 7. классификатора, представленного в таблице. При этом,
для ДТП указывается в соответствии со справочником строки 8 таблицы
"Классификатор".
16. Последствия несчастного случая указываются в соответствии со
справочником строки 9 таблицы "Классификатор".
17. В графе "Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай" дается краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных факторов и оборудования,
использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип,
марка, год выпуска, организация-изготовитель).
18. В графе "Обстоятельства несчастного случая" представляется краткое
изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание
событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования.
19. В графе "Лица, допустившие нарушение требований охраны труда"
указываются фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием
требований нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая. При установлении факта грубой неосторожности
пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах.
20. В графе "Мероприятия по устранению причин несчастного случая,
сроки" указывается содержание мероприятий и сроки их выполнения.