Приложение 1. (образец)
Приложение 1
(образец) 
УТВЕРЖДАЮ
_________________________
(Должность руководителя)
_________________________
(ФИО руководителя)
"__" ____________ 20__ г.
ПАСПОРТ
автозаправочной станции
__________________________________________________________________
(N или название автозаправочной станции; организационно-правовая
форма и фирменное наименование организации - владельца АЗС)
Паспорт составил:
______________________________________ _______________
(Должность, ФИО ответственного лица) (подпись)
Дата составления:
"__" __________ 20__ г.
Указание по заполнению паспорта:
Паспорт на АЗС составляется на основании проектно-технической
документации на автозаправочную станцию, формуляров и
паспортов на технологическое, энергетическое оборудование. Записи
в паспорте производить разборчиво и без помарок.
По всем разделам в паспорте на все вопросы должны быть даны
исчерпывающие ответы.
ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ АЗС
Юридический адрес организации - владельца АЗС:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Контактный телефон _______________________________________________
Арендатор (заполняется при аренде АЗС) ___________________________
__________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и фирменное наименование
организации)
Почтовый адрес АЗС
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Год ввода в эксплуатацию АЗС _____________________________________
Наименование документа о землепользовании, дата выдачи документа,
наименование исполнительного органа, выдавшего документ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ И РЕКОНСТРУКЦИЯ АЗС
|
Дата
|
Содержание работ
|
ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
|
N п/п
|
Наименование зданий и сооружений, их краткая характеристика
|
Площадь, кв. м
|
Категория по взрыво-
и пожароопасности
|
Классы (зоны) по ПУЭ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ Источники электроснабжения: ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Автономные источники электроснабжения: ___________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Установленная мощность потребителей электроэнергии, кВт.
|
Наименование электропотребителя
|
Установленная, мощность, кВт
|
Примечание
|
|
1
|
2
|
3
|
|
1. Силовое оборудование технологическое
|
||
|
2. Силовое оборудование вспомогательное
|
||
|
3. Освещение наружное
|
||
|
4. Освещение внутреннее
|
||
|
5. Отопление
|
||
|
6. Прочие:
|
||
ТЕПЛОСНАБЖЕНИЕ
Источники получения тепла: _______________________________________
__________________________________________________________________
Характеристики теплоносителя: ____________________________________
__________________________________________________________________
ВОДОСНАБЖЕНИЕ
Источники водоснабжения: _________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика водопотребления: __________________________________
__________________________________________________________________
ВЕНТИЛЯЦИЯ
|
N п/п
|
Вентиляционные установки, тип, марка
|
Место установки
|
Назначение (приточные, вытяжные, приточно-вытяжные)
|
Производительность установки, куб. м
|
Кол-во вентиляторов
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
КАНАЛИЗАЦИЯ
Точка подключения ________________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика канализаций:
- промливневая ___________________________________________________
__________________________________________________________________
- хозбытовая _____________________________________________________
__________________________________________________________________
ОЧИСТНЫЕ СООРУЖЕНИЯ
Краткая характеристика очистных сооружений: ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ОБОРУДОВАНИЕ АЗС
Топливораздаточные колонки (ТРК)
|
Модель, система
|
Завод (фирма) изготовитель
|
Производительность, л/мин.
|
Кол-во постов, шт.
|
Инв. N
|
Год установки
|
Примечание
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Маслораздаточные колонки (МРК)
|
Модель, система
|
Завод (фирма) изготовитель
|
Производительность, л/мин.
|
Марка, тип насосной установки
|
Инв. N
|
Год установки
|
Примечание
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
РЕЗЕРВУАРЫ
|
N резервуара по технологической схеме
|
N инвентарный
|
Характер установки (наземный, подземный)
|
Номинальная вместимость, куб. м
|
Год установки
|
Наличие антикоррозионного покрытия
|
Одно- или двухстенный. Тип заполнителя
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ОБОРУДОВАНИЯ
|
Дата
|
Наименование проведенного ремонта оборудования и дефектоскопии
|
ИЗМЕНЕНИЯ К ПАСПОРТУ АЗС
|
Дата
|
Наименование раздела и подраздела
|
Описание происшедших изменений
|
