Приложение 3. Форма

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма

                                 Заявление
              о прохождении оценки соответствия испытательной
                 лаборатории (центра) принципам надлежащей
                           лабораторной практики

1. ________________________________________________________________________
                       наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
                идентификационный номер налогоплательщика,
___________________________________________________________________________
           адрес (местонахождение), номер контактного телефона,
                          адрес электронной почты
___________________________________________________________________________
 адрес(а) места (мест) проведения неклинических лабораторных исследований

2.  Методики (методы), применяемые испытательной лабораторией (центром) при
проведении   неклинических   (доклинических)  лабораторных  исследований  в
соответствии с принципами надлежащей лабораторной практики.

3. Опись прилагаемых документов.

Руководитель юридического лица     ___________   __________________________
                                     подпись        расшифровка подписи

м.п.                                              "__" ____________ 20__ г.