Приложение 1. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ
Приложение N 1
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ
┌─────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ (21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ (дата регистрации) │ │ │ │оригиналов документов│ │ │ │ заявки │ │ │ ├─────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────────┤ │ │(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на │ │ │национальную фазу │ ├─────────────────────┴──────────┬────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (почтовый адрес, │ ││ │(86) │фамилия и инициалы или наименование │ │└─┘ │адресата) │ │(регистрационный номер│ │ │международной заявки и дата│ │ │международной подачи,│ │ │установленные получающим│ │ │ведомством) │ │ │┌─┐ │ │ ││ │(87) │ │ │└─┘ │ │ │(номер и дата международной│ │ │публикации международной заявки)│ │ │ │Телефон: Факс: Электронная почта: │ ├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │ ЗАЯВЛЕНИЕ │В Федеральную службу по интеллектуальной│ │ о выдаче патента │ собственности │ │ Российской Федерации │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, │ │ на полезную модель │ г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ │ Российская Федерация │ ├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┤ │(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (фамилия, имя, отчество (последнее -│ИДЕНТИФИКАТОРЫ │ │при наличии) физического лица или наименование│ЗАЯВИТЕЛЯ │ │юридического лица (согласно учредительному документу),│ │ │место жительства или место нахождения, название страны│ОГРН ___________ │ │и почтовый индекс) │КПП ____________ │ │┌─┐ │ │ ││ │полезная модель создана за счет средств │ИНН ____________ │ │└─┘федерального бюджета │СНИЛС __________ │ │ │ │ │ │ДОКУМЕНТ (серия, │ │ Заявитель является: │номер) │ │ │_________________ │ │┌─┐ ┌─┐ │ │ ││ │государственным заказчиком │ │муниципальным │ │ │└─┘ └─┘заказчиком, │ │ │ исполнитель работ ____________________________ │ │ │ (указать наименование) │ │ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ ││ │исполнителем │ │государственному │ │муниципальному │КОД страны по │ │└─┘работ по: └─┘контракту └─┘контракту │стандарту │ │ заказчик работ _______________________________ │ │ │ (указать наименование) │ │ │ │ │ │Контракт от ___________________ N ___________________ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │ │ ││ │патентный │ │ │└─┘поверенный │ │ │┌─┐ │ │(указываются фамилия, имя, отчество (последнее -││ │представитель │ │при наличии) лица, назначенного заявителем своим│└─┘по доверенности│ │представителем для ведения дел по получению патента│┌─┐ │ │от его имени в Федеральной службе по интеллектуальной││ │представитель │ │собственности или являющегося таковым в силу закона) │└─┘по закону │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │Телефон: │ │ │ │ │ │Факс: │ │ │ │ │ │Электронная │ │ │почта: │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │Адрес │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │Срок представительства │Регистрационный │ │(если к заявлению приложена доверенность представителя│номер патентного │ │заявителя, срок может не указываться) │поверенного │ │ │_______ │ ├─────────────────────────────────────────────┬────────┴──────────────────┤ │(72) Автор (фамилия, имя, отчество │Адрес места жительства, │ │(последнее - при наличии) │включающий официальное │ │ │наименование страны и ее │ │ │код │ ├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Я (мы) ______________________________________________________________│ │└─┘ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │ │ │Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации│ │сведений о выдаче патента │ │ │ │Подпись(и) автора(ов) │ │┌─┐ │ ││ │ Просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации прилагается │ │└─┘ (отмечается при подаче заявки в электронном виде) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ │чество│чество│ │ │листов│экз. │ │ │в экз.│ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ описание полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ формула полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ чертеж(и) и иные материалы │ │ │ │└─┘ фигуры чертежей, предлагаемые для публикации с │ │ │ │ рефератом ___________ │ │ │ │(указать) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ реферат │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │ │ │└─┘ пошлины (пошлин) │ │ │ │(представляется по собственной инициативе заявителя) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ходатайство о предоставлении права на уплату │ │ │ │└─┘ патентной пошлины в уменьшенном размере │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия первой заявки │ │ │ │└─┘ │ │ │ │(при испрашивании конвенционного приоритета) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ перевод заявки на русский язык │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ доверенность │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ согласие представителя заявителя на обработку его │ │ │ │└─┘ персональных данных │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ просьба автора(ов) не упоминать его (их) при │ │ │ │└─┘ публикации │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему заявлению │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документов заявки (описание, формула полезной │ │ │ │└─┘ модели, чертежи (если имеются) и реферат) на │ │ │ │машиночитаемом носителе ______________________________ │ │ │ │(указать вид носителя) │ │ │ │ │ │ │ │Подтверждаю, что копия документов заявки на │ │ │ │машиночитаемом носителе является точной копией │ │ │ │документов, представленных на бумажном носителе. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────┤ │ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (заполняется только при испрашивании приоритета │ │более раннего, чем дата подачи заявки) │ │ │ │Прошу установить приоритет полезной модели по дате │ │ ┌─┐ │ │1 │ │ подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции │ │ └─┘ │ │по охране промышленной собственности (п. 1 ст. 1382 Кодекса) │ │ ┌─┐ │ │2 │ │ поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 2 │ │ └─┘ │ │ст. 1381 Кодекса) │ │ ┌─┐ │ │3 │ │ подачи более ранней заявки (п. 3 ст. 1381 Кодекса) │ │ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │4 │ │ подачи/приоритета первоначальной заявки (п. 4 ст. 1381 Кодекса), из│ │ └─┘ │ │которой выделена настоящая заявка │ ├─────────────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┤ │ │Дата испрашиваемого │Код страны подачи │ │N заявки │ Приоритета на │(при испрашивании │ │ │основании указанной │конвенционного │ │ │ заявки │приоритета) │ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ ├─────────────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────┤ │ХОДАТАЙСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ │ │┌─┐ │ ││ │начать рассмотрение международной заявки ранее установленного срока │ │└─┘(п. 1 ст. 1396 Кодекса) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Уплачена пошлина │ │ по п. __ приложения к Положению о пошлинах. │ │└─┘ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ по п. __ приложения к Положению о пошлинах. │ │ └─┘ │ │ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при│ │ наличии) или наименование юридического лица) │ │ │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем│ │ уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика│ │ __________________________________ │ │ │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной│ │пошлины, не прилагается к настоящему заявлению) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │Приложение N 1
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формамФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ
┌─────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ (21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ (дата регистрации) │ │ │ │оригиналов документов│ │ │ │ заявки │ │ │ ├─────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────────┤ │ │(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на │ │ │национальную фазу │ ├─────────────────────┴──────────┬────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (почтовый адрес, │ ││ │(86) │фамилия и инициалы или наименование │ │└─┘ │адресата) │ │(регистрационный номер│ │ │международной заявки и дата│ │ │международной подачи,│ │ │установленные получающим│ │ │ведомством) │ │ │┌─┐ │ │ ││ │(87) │ │ │└─┘ │ │ │(номер и дата международной│ │ │публикации международной заявки)│ │ │ │Телефон: Факс: Электронная почта: │ ├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │ ЗАЯВЛЕНИЕ │В Федеральную службу по интеллектуальной│ │ о выдаче патента │ собственности │ │ Российской Федерации │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, │ │ на полезную модель │ г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ │ Российская Федерация │ ├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┤ │(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (фамилия, имя, отчество (последнее -│ИДЕНТИФИКАТОРЫ │ │при наличии) физического лица или наименование│ЗАЯВИТЕЛЯ │ │юридического лица (согласно учредительному документу),│ │ │место жительства или место нахождения, название страны│ОГРН ___________ │ │и почтовый индекс) │КПП ____________ │ │┌─┐ │ │ ││ │полезная модель создана за счет средств │ИНН ____________ │ │└─┘федерального бюджета │СНИЛС __________ │ │ │ │ │ │ДОКУМЕНТ (серия, │ │ Заявитель является: │номер) │ │ │_________________ │ │┌─┐ ┌─┐ │ │ ││ │государственным заказчиком │ │муниципальным │ │ │└─┘ └─┘заказчиком, │ │ │ исполнитель работ ____________________________ │ │ │ (указать наименование) │ │ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ ││ │исполнителем │ │государственному │ │муниципальному │КОД страны по │ │└─┘работ по: └─┘контракту └─┘контракту │стандарту │ │ заказчик работ _______________________________ │ │ │ (указать наименование) │ │ │ │ │ │Контракт от ___________________ N ___________________ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │ │ ││ │патентный │ │ │└─┘поверенный │ │ │┌─┐ │ │(указываются фамилия, имя, отчество (последнее -││ │представитель │ │при наличии) лица, назначенного заявителем своим│└─┘по доверенности│ │представителем для ведения дел по получению патента│┌─┐ │ │от его имени в Федеральной службе по интеллектуальной││ │представитель │ │собственности или являющегося таковым в силу закона) │└─┘по закону │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │Телефон: │ │ │ │ │ │Факс: │ │ │ │ │ │Электронная │ │ │почта: │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │Адрес │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │Срок представительства │Регистрационный │ │(если к заявлению приложена доверенность представителя│номер патентного │ │заявителя, срок может не указываться) │поверенного │ │ │_______ │ ├─────────────────────────────────────────────┬────────┴──────────────────┤ │(72) Автор (фамилия, имя, отчество │Адрес места жительства, │ │(последнее - при наличии) │включающий официальное │ │ │наименование страны и ее │ │ │код │ ├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Я (мы) ______________________________________________________________│ │└─┘ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │ │ │Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации│ │сведений о выдаче патента │ │ │ │Подпись(и) автора(ов) │ │┌─┐ │ ││ │ Просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации прилагается │ │└─┘ (отмечается при подаче заявки в электронном виде) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ │чество│чество│ │ │листов│экз. │ │ │в экз.│ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ описание полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ формула полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ чертеж(и) и иные материалы │ │ │ │└─┘ фигуры чертежей, предлагаемые для публикации с │ │ │ │ рефератом ___________ │ │ │ │(указать) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ реферат │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │ │ │└─┘ пошлины (пошлин) │ │ │ │(представляется по собственной инициативе заявителя) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ходатайство о предоставлении права на уплату │ │ │ │└─┘ патентной пошлины в уменьшенном размере │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия первой заявки │ │ │ │└─┘ │ │ │ │(при испрашивании конвенционного приоритета) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ перевод заявки на русский язык │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ доверенность │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ согласие представителя заявителя на обработку его │ │ │ │└─┘ персональных данных │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ просьба автора(ов) не упоминать его (их) при │ │ │ │└─┘ публикации │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему заявлению │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документов заявки (описание, формула полезной │ │ │ │└─┘ модели, чертежи (если имеются) и реферат) на │ │ │ │машиночитаемом носителе ______________________________ │ │ │ │(указать вид носителя) │ │ │ │ │ │ │ │Подтверждаю, что копия документов заявки на │ │ │ │машиночитаемом носителе является точной копией │ │ │ │документов, представленных на бумажном носителе. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────┤ │ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (заполняется только при испрашивании приоритета │ │более раннего, чем дата подачи заявки) │ │ │ │Прошу установить приоритет полезной модели по дате │ │ ┌─┐ │ │1 │ │ подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции │ │ └─┘ │ │по охране промышленной собственности (п. 1 ст. 1382 Кодекса) │ │ ┌─┐ │ │2 │ │ поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 2 │ │ └─┘ │ │ст. 1381 Кодекса) │ │ ┌─┐ │ │3 │ │ подачи более ранней заявки (п. 3 ст. 1381 Кодекса) │ │ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │4 │ │ подачи/приоритета первоначальной заявки (п. 4 ст. 1381 Кодекса), из│ │ └─┘ │ │которой выделена настоящая заявка │ ├─────────────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┤ │ │Дата испрашиваемого │Код страны подачи │ │N заявки │ Приоритета на │(при испрашивании │ │ │основании указанной │конвенционного │ │ │ заявки │приоритета) │ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ ├─────────────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────┤ │ХОДАТАЙСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ │ │┌─┐ │ ││ │начать рассмотрение международной заявки ранее установленного срока │ │└─┘(п. 1 ст. 1396 Кодекса) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Уплачена пошлина │ │ по п. __ приложения к Положению о пошлинах. │ │└─┘ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ по п. __ приложения к Положению о пошлинах. │ │ └─┘ │ │ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при│ │ наличии) или наименование юридического лица) │ │ │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем│ │ уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика│ │ __________________________________ │ │ │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной│ │пошлины, не прилагается к настоящему заявлению) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │Приложение N 1
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формамФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ
┌─────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ (21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ (дата регистрации) │ │ │ │оригиналов документов│ │ │ │ заявки │ │ │ ├─────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────────┤ │ │(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на │ │ │национальную фазу │ ├─────────────────────┴──────────┬────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (почтовый адрес, │ ││ │(86) │фамилия и инициалы или наименование │ │└─┘ │адресата) │ │(регистрационный номер│ │ │международной заявки и дата│ │ │международной подачи,│ │ │установленные получающим│ │ │ведомством) │ │ │┌─┐ │ │ ││ │(87) │ │ │└─┘ │ │ │(номер и дата международной│ │ │публикации международной заявки)│ │ │ │Телефон: Факс: Электронная почта: │ ├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │ ЗАЯВЛЕНИЕ │В Федеральную службу по интеллектуальной│ │ о выдаче патента │ собственности │ │ Российской Федерации │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, │ │ на полезную модель │ г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ │ Российская Федерация │ ├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┤ │(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (фамилия, имя, отчество (последнее -│ИДЕНТИФИКАТОРЫ │ │при наличии) физического лица или наименование│ЗАЯВИТЕЛЯ │ │юридического лица (согласно учредительному документу),│ │ │место жительства или место нахождения, название страны│ОГРН ___________ │ │и почтовый индекс) │КПП ____________ │ │┌─┐ │ │ ││ │полезная модель создана за счет средств │ИНН ____________ │ │└─┘федерального бюджета │СНИЛС __________ │ │ │ │ │ │ДОКУМЕНТ (серия, │ │ Заявитель является: │номер) │ │ │_________________ │ │┌─┐ ┌─┐ │ │ ││ │государственным заказчиком │ │муниципальным │ │ │└─┘ └─┘заказчиком, │ │ │ исполнитель работ ____________________________ │ │ │ (указать наименование) │ │ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ ││ │исполнителем │ │государственному │ │муниципальному │КОД страны по │ │└─┘работ по: └─┘контракту └─┘контракту │стандарту │ │ заказчик работ _______________________________ │ │ │ (указать наименование) │ │ │ │ │ │Контракт от ___________________ N ___________________ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │ │ ││ │патентный │ │ │└─┘поверенный │ │ │┌─┐ │ │(указываются фамилия, имя, отчество (последнее -││ │представитель │ │при наличии) лица, назначенного заявителем своим│└─┘по доверенности│ │представителем для ведения дел по получению патента│┌─┐ │ │от его имени в Федеральной службе по интеллектуальной││ │представитель │ │собственности или являющегося таковым в силу закона) │└─┘по закону │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │Телефон: │ │ │ │ │ │Факс: │ │ │ │ │ │Электронная │ │ │почта: │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │Адрес │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │Срок представительства │Регистрационный │ │(если к заявлению приложена доверенность представителя│номер патентного │ │заявителя, срок может не указываться) │поверенного │ │ │_______ │ ├─────────────────────────────────────────────┬────────┴──────────────────┤ │(72) Автор (фамилия, имя, отчество │Адрес места жительства, │ │(последнее - при наличии) │включающий официальное │ │ │наименование страны и ее │ │ │код │ ├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Я (мы) ______________________________________________________________│ │└─┘ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │ │ │Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации│ │сведений о выдаче патента │ │ │ │Подпись(и) автора(ов) │ │┌─┐ │ ││ │ Просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации прилагается │ │└─┘ (отмечается при подаче заявки в электронном виде) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ │чество│чество│ │ │листов│экз. │ │ │в экз.│ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ описание полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ формула полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ чертеж(и) и иные материалы │ │ │ │└─┘ фигуры чертежей, предлагаемые для публикации с │ │ │ │ рефератом ___________ │ │ │ │(указать) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ реферат │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │ │ │└─┘ пошлины (пошлин) │ │ │ │(представляется по собственной инициативе заявителя) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ходатайство о предоставлении права на уплату │ │ │ │└─┘ патентной пошлины в уменьшенном размере │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия первой заявки │ │ │ │└─┘ │ │ │ │(при испрашивании конвенционного приоритета) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ перевод заявки на русский язык │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ доверенность │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ согласие представителя заявителя на обработку его │ │ │ │└─┘ персональных данных │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ просьба автора(ов) не упоминать его (их) при │ │ │ │└─┘ публикации │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему заявлению │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документов заявки (описание, формула полезной │ │ │ │└─┘ модели, чертежи (если имеются) и реферат) на │ │ │ │машиночитаемом носителе ______________________________ │ │ │ │(указать вид носителя) │ │ │ │ │ │ │ │Подтверждаю, что копия документов заявки на │ │ │ │машиночитаемом носителе является точной копией │ │ │ │документов, представленных на бумажном носителе. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────┤ │ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (заполняется только при испрашивании приоритета │ │более раннего, чем дата подачи заявки) │ │ │ │Прошу установить приоритет полезной модели по дате │ │ ┌─┐ │ │1 │ │ подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции │ │ └─┘ │ │по охране промышленной собственности (п. 1 ст. 1382 Кодекса) │ │ ┌─┐ │ │2 │ │ поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 2 │ │ └─┘ │ │ст. 1381 Кодекса) │ │ ┌─┐ │ │3 │ │ подачи более ранней заявки (п. 3 ст. 1381 Кодекса) │ │ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │4 │ │ подачи/приоритета первоначальной заявки (п. 4 ст. 1381 Кодекса), из│ │ └─┘ │ │которой выделена настоящая заявка │ ├─────────────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┤ │ │Дата испрашиваемого │Код страны подачи │ │N заявки │ Приоритета на │(при испрашивании │ │ │основании указанной │конвенционного │ │ │ заявки │приоритета) │ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ ├─────────────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────┤ │ХОДАТАЙСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ │ │┌─┐ │ ││ │начать рассмотрение международной заявки ранее установленного срока │ │└─┘(п. 1 ст. 1396 Кодекса) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Уплачена пошлина │ │ по п. __ приложения к Положению о пошлинах. │ │└─┘ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ по п. __ приложения к Положению о пошлинах. │ │ └─┘ │ │ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при│ │ наличии) или наименование юридического лица) │ │ │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем│ │ уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика│ │ __________________________________ │ │ │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной│ │пошлины, не прилагается к настоящему заявлению) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │Приложение N 1
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формамФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ
┌─────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ (21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ (дата регистрации) │ │ │ │оригиналов документов│ │ │ │ заявки │ │ │ ├─────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────────┤ │ │(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на │ │ │национальную фазу │ ├─────────────────────┴──────────┬────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (почтовый адрес, │ ││ │(86) │фамилия и инициалы или наименование │ │└─┘ │адресата) │ │(регистрационный номер│ │ │международной заявки и дата│ │ │международной подачи,│ │ │установленные получающим│ │ │ведомством) │ │ │┌─┐ │ │ ││ │(87) │ │ │└─┘ │ │ │(номер и дата международной│ │ │публикации международной заявки)│ │ │ │Телефон: Факс: Электронная почта: │ ├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │ ЗАЯВЛЕНИЕ │В Федеральную службу по интеллектуальной│ │ о выдаче патента │ собственности │ │ Российской Федерации │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, │ │ на полезную модель │ г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ │ Российская Федерация │ ├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┤ │(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (фамилия, имя, отчество (последнее -│ИДЕНТИФИКАТОРЫ │ │при наличии) физического лица или наименование│ЗАЯВИТЕЛЯ │ │юридического лица (согласно учредительному документу),│ │ │место жительства или место нахождения, название страны│ОГРН ___________ │ │и почтовый индекс) │КПП ____________ │ │┌─┐ │ │ ││ │полезная модель создана за счет средств │ИНН ____________ │ │└─┘федерального бюджета │СНИЛС __________ │ │ │ │ │ │ДОКУМЕНТ (серия, │ │ Заявитель является: │номер) │ │ │_________________ │ │┌─┐ ┌─┐ │ │ ││ │государственным заказчиком │ │муниципальным │ │ │└─┘ └─┘заказчиком, │ │ │ исполнитель работ ____________________________ │ │ │ (указать наименование) │ │ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ ││ │исполнителем │ │государственному │ │муниципальному │КОД страны по │ │└─┘работ по: └─┘контракту └─┘контракту │стандарту │ │ заказчик работ _______________________________ │ │ │ (указать наименование) │ │ │ │ │ │Контракт от ___________________ N ___________________ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │ │ ││ │патентный │ │ │└─┘поверенный │ │ │┌─┐ │ │(указываются фамилия, имя, отчество (последнее -││ │представитель │ │при наличии) лица, назначенного заявителем своим│└─┘по доверенности│ │представителем для ведения дел по получению патента│┌─┐ │ │от его имени в Федеральной службе по интеллектуальной││ │представитель │ │собственности или являющегося таковым в силу закона) │└─┘по закону │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │Телефон: │ │ │ │ │ │Факс: │ │ │ │ │ │Электронная │ │ │почта: │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │Адрес │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │Срок представительства │Регистрационный │ │(если к заявлению приложена доверенность представителя│номер патентного │ │заявителя, срок может не указываться) │поверенного │ │ │_______ │ ├─────────────────────────────────────────────┬────────┴──────────────────┤ │(72) Автор (фамилия, имя, отчество │Адрес места жительства, │ │(последнее - при наличии) │включающий официальное │ │ │наименование страны и ее │ │ │код │ ├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Я (мы) ______________________________________________________________│ │└─┘ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │ │ │Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации│ │сведений о выдаче патента │ │ │ │Подпись(и) автора(ов) │ │┌─┐ │ ││ │ Просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации прилагается │ │└─┘ (отмечается при подаче заявки в электронном виде) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┤ │ │Коли- │Коли- │ │ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ │чество│чество│ │ │листов│экз. │ │ │в экз.│ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ описание полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ формула полезной модели │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ чертеж(и) и иные материалы │ │ │ │└─┘ фигуры чертежей, предлагаемые для публикации с │ │ │ │ рефератом ___________ │ │ │ │(указать) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ реферат │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │ │ │└─┘ пошлины (пошлин) │ │ │ │(представляется по собственной инициативе заявителя) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ходатайство о предоставлении права на уплату │ │ │ │└─┘ патентной пошлины в уменьшенном размере │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия первой заявки │ │ │ │└─┘ │ │ │ │(при испрашивании конвенционного приоритета) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ перевод заявки на русский язык │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ доверенность │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ согласие представителя заявителя на обработку его │ │ │ │└─┘ персональных данных │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ просьба автора(ов) не упоминать его (их) при │ │ │ │└─┘ публикации │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему заявлению │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документов заявки (описание, формула полезной │ │ │ │└─┘ модели, чертежи (если имеются) и реферат) на │ │ │ │машиночитаемом носителе ______________________________ │ │ │ │(указать вид носителя) │ │ │ │ │ │ │ │Подтверждаю, что копия документов заявки на │ │ │ │машиночитаемом носителе является точной копией │ │ │ │документов, представленных на бумажном носителе. │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────┤ │ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (заполняется только при испрашивании приоритета │ │более раннего, чем дата подачи заявки) │ │ │ │Прошу установить приоритет полезной модели по дате │ │ ┌─┐ │ │1 │ │ подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции │ │ └─┘ │ │по охране промышленной собственности (п. 1 ст. 1382 Кодекса) │ │ ┌─┐ │ │2 │ │ поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 2 │ │ └─┘ │ │ст. 1381 Кодекса) │ │ ┌─┐ │ │3 │ │ подачи более ранней заявки (п. 3 ст. 1381 Кодекса) │ │ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │4 │ │ подачи/приоритета первоначальной заявки (п. 4 ст. 1381 Кодекса), из│ │ └─┘ │ │которой выделена настоящая заявка │ ├─────────────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────┤ │ │Дата испрашиваемого │Код страны подачи │ │N заявки │ Приоритета на │(при испрашивании │ │ │основании указанной │конвенционного │ │ │ заявки │приоритета) │ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ ├─────────────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────┤ │ХОДАТАЙСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ │ │┌─┐ │ ││ │начать рассмотрение международной заявки ранее установленного срока │ │└─┘(п. 1 ст. 1396 Кодекса) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Уплачена пошлина │ │ по п. __ приложения к Положению о пошлинах. │ │└─┘ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ по п. __ приложения к Положению о пошлинах. │ │ └─┘ │ │ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при│ │ наличии) или наименование юридического лица) │ │ │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем│ │ уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │КИО │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика│ │ __________________________________ │ │ │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной│ │пошлины, не прилагается к настоящему заявлению) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│ │статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных│ │данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности│ │осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных│ │данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для│ │предоставления государственной услуги. │ │ │ │Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия авторов и других│ │субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их│ │персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной│ │службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением│ │государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9│ │Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". │ │(Заполняется только заявителями по российским заявкам). │ │ │ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│ │том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│ │сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети "Интернет". │ │ │ │Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись │ │ │ │Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или│ │представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи│ │(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или│ │иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее│ │наличии). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘