Приложение 13. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАЧЕТЕ СУММЫ УПЛАЧЕННОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ
Приложение N 13
к Правилам составления документов,
являющихся основанием для осуществления
юридически значимых действий
по государственной регистрации
топологии интегральной
микросхемы, и их формам 
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАЧЕТЕ СУММЫ УПЛАЧЕННОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ
|
Дата поступления
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)
|
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
|
||||||||||||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачете суммы уплаченной государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины
|
|||||||||||||
|
Заявка N
|
на государственную регистрацию Топологии интегральной
|
||||||||||||
|
микросхемы название: ________________________________________________________
(В соответствии с графой 1 заявления) |
|||||||||||||
|
Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), наименование (согласно учредительным документам), место жительства или место нахождения) _______
__________________________________________________________________________
|
|||||||||||||
|
Плательщик (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование)
___________________________________________________________________________
|
|||||||||||||
|
Прошу зачесть средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму
|
|||||||||||||
|
пошлины) по
|
заявке
|
свидетельству N _____________________________________
|
|||||||||||
(указать номер, по которому есть
излишне уплаченная сумма пошлины)
|
|||||||||||||
|
в размере ___________ руб. по платежному документу N _____________ от ____________
за _________________________________________________________________________
(указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина)
в качестве пошлины по заявке N ________________________________________________
(указывается, если он известен заявителю) за ________________________________________________________________________,
(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта статьи 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации)
|
|||||||||||||
|
уплата которой допустима на дату подачи ходатайства.
|
|||||||||||||
|
Адрес для переписки:
|
|||||||||||||
|
Приложение к заявлению:
|
Количество экземпляров
|
Количество страниц
|
|||||||||||
|
Оригинал (копия) платежного документа
|
N
|
от
|
|||||||||||
|
Нужное подчеркнуть
|
|||||||||||||
|
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
|
|||||||||||||
|
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в заявлении
|
|||||||||||||
|
Мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
|
|||||||||||||
|
Подписи
|
|||||||||||||
|
(От имени юридического лица ходатайство подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов и указана дата подписания ходатайства)
|
|||||||||||||
